保險拒賠律師何帆：深度解析“嚴(yán)重癲癇”被拒賠怎么辦？

一、案情簡介

2021年，35歲的張先生在某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科被確診為藥物難治性癲癇，臨床表現(xiàn)為反復(fù)強直陣攣性發(fā)作，每月平均發(fā)作3至4次。

腦電圖顯示，雙側(cè)顳葉異常放電，MRI提示，左側(cè)海馬硬化，經(jīng)系統(tǒng)評估后，符合手術(shù)指征。

同年9月，他在該院接受了前顳葉切除術(shù)，術(shù)后病理證實為局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良伴膠質(zhì)增生。

張先生此前曾投保某保險公司的“終身重大疾病保險”，其基本保額為50萬元。

理賠時他提交了完整的住院病歷、手術(shù)記錄、影像報告及神經(jīng)科專家門診隨訪資料，時間跨度超過一年。

不過保險公司卻以“未滿足合同約定的6個月持續(xù)病史證明”“手術(shù)方式不符合條款解釋”等理由出具《拒賠通知書》，僅同意按輕癥賠付10萬元。張先生不解：自己明明做了開顱手術(shù)，病情明確，為何仍無法獲得全額重疾賠付？

作為一名執(zhí)業(yè)律師，我曾參與審理數(shù)百起保險糾紛案件，也擔(dān)任過保險公司法律顧問，深知這類案子遠不止“賠”或“不賠”那么簡單，背后其實是法律規(guī)則、醫(yī)學(xué)判斷與格式合同條款之間的復(fù)雜博弈。今天我們就從這個典型案例入手，細致拆解“嚴(yán)重癲癇”在重疾險理賠中面臨的難題以及可行的解決方向。

二、保險合同如何定義“嚴(yán)重癲癇”

本案中保險合同對“嚴(yán)重癲癇”的定義如下：

“本病的診斷須由神經(jīng)科或兒科專科醫(yī)生根據(jù)典型臨床癥狀和腦電圖及 MRI、 PET、CT 等影相學(xué)檢查做出。理賠時必須提供 6 個月以上的相關(guān)病歷記錄證明被保險人存在經(jīng)抗癲癇藥物治療無效而反復(fù)發(fā)作的強直陣攣性發(fā)作或癲癇大發(fā)作，且已行神經(jīng)外科手術(shù)以治療反復(fù)發(fā)作的癲癇。發(fā)熱性驚厥以及沒有全身性發(fā)作的失神發(fā)作（癲癇小發(fā)作）不在本保障范圍內(nèi)。”

乍看之下，該條款似乎具備醫(yī)學(xué)方面的專業(yè)性，以及邏輯上的嚴(yán)密性。但倘若我們跳出保險公司的單方面表述，從法律的視角去進行解構(gòu)，就會發(fā)覺其中隱藏著諸多問題。

首先這一條款，屬于典型的格式條款，它由保險公司單方擬定，而投保人在締約過程中，并無協(xié)商的空間。

根據(jù)《中華人民共和國民法典》第四百九十六條：“采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)。”更重要的是，《中華人民共和國保險法》第十七條明確規(guī)定，對于免除或減輕保險人責(zé)任的條款，保險人負(fù)有提示和明確說明義務(wù)，否則該條款不產(chǎn)生法律效力。

這樣“必須提供6個月以上病歷”“必須實施神經(jīng)外科手術(shù)”是否構(gòu)成免責(zé)條款？

答案是肯定的。

這些條件實質(zhì)上擴大了疾病的認(rèn)定門檻，將原本應(yīng)基于醫(yī)學(xué)診斷結(jié)論予以賠付的情形，附加了額外的時間和治療方式限制。

比如“6個月以上病歷記錄”，意思是這般：即使患者驟然患上重疾，且病情急速惡化后接受了手術(shù)，不過只要其病程尚未滿半年，那么依舊有可能不在保障范疇內(nèi)。此情況明顯背離了重大疾病保險所設(shè)定的初衷，重大疾病保險的初衷在于當(dāng)被保險人遭遇嚴(yán)峻的健康危機時，能給予其在經(jīng)濟方面的支持。

更值得警惕的是，“已行神經(jīng)外科手術(shù)”這一要求，本質(zhì)上是以特定的治療手段作為理賠的前提。

不過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早已突破了傳統(tǒng)開顱手術(shù)的局限。立體定向放射治療（如伽瑪?shù)叮宰呱窠?jīng)刺激術(shù)（VNS），反應(yīng)性神經(jīng)電刺激（RNS等微創(chuàng)或非侵入性療法，已被廣泛地應(yīng)用于難治性癲癇的治療。

若保險公司僅承認(rèn)“開顱切除”為有效手術(shù)，而排斥其他經(jīng)權(quán)威指南認(rèn)可的干預(yù)方式，則涉嫌以落后的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)鎖定風(fēng)險責(zé)任，違反了《保險法》第十九條關(guān)于“排除投保人主要權(quán)利”的禁止性規(guī)定。

我在法院任職期間，曾參與審理多起類似爭議。核心裁判觀點逐漸趨于統(tǒng)一：當(dāng)保險條款中的疾病定義，明顯嚴(yán)于臨床醫(yī)學(xué)共識，并且不合理地增加了被保險人的舉證負(fù)擔(dān)，或是對治療選擇進行了限制時，法院傾向于認(rèn)定其屬于無效的格式免責(zé)條款。這一點在近年來多個省級高院發(fā)布的審判指引中均有體現(xiàn)。

三、如何判斷自己是否符合“嚴(yán)重癲癇”的理賠條件

回到張先生的個案，我們不妨建立一套實用的自我評估模型，幫助患者及其家屬理性判斷理賠可行性：

第一步：確認(rèn)醫(yī)學(xué)診斷是否成立

是否有神經(jīng)科或兒科專科醫(yī)生出具的正式診斷？

是否具備典型的強直陣攣性發(fā)作或癲癇大發(fā)作的臨床表現(xiàn)？

是否完成腦電圖（尤其是長程視頻腦電監(jiān)測）、頭顱MRI等關(guān)鍵檢查？

影像學(xué)結(jié)果是否，提示結(jié)構(gòu)性病變（如海馬硬化、皮質(zhì)發(fā)育不良、腫瘤等）？

這些都是基礎(chǔ)性的要件。值得注意的是，部分保險公司，會質(zhì)疑“發(fā)作頻率并非足夠高”，或“用藥依從性存在疑問”，但這屬于專業(yè)的醫(yī)療判斷范疇，不應(yīng)由保險公司單方面去推定。只要主治醫(yī)師，在病歷中明確地認(rèn)定“藥物難治性癲癇”，就可作為有力的證據(jù)。

第二步：審查治療過程是否滿足合同表面要求

是否嘗試過至少兩種一線抗癲癇藥物規(guī)范治療仍無效？

是否進行了術(shù)前多學(xué)科評估（MDT），包括神經(jīng)心理、功能影像等？

手術(shù)類型是否屬于“神經(jīng)外科手術(shù)”？此處需特別注意：前顳葉切除，以及病灶切除、胼胝體切開術(shù)等，均屬此類；而VNS植入，盡管涉及外科操作，不過部分保險公司或許主張，不屬于“治療癲癇”的直接手術(shù)，存在一定的爭議空間。

張先生的情況完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)。他的主治團隊出具了詳細的診療經(jīng)過說明，明確指出其癲癇類型為局灶性起源繼發(fā)全面性強直陣攣發(fā)作，經(jīng)左乙拉西坦、卡馬西平等多種藥物聯(lián)合控制無效，最終通過手術(shù)干預(yù)終止頻繁發(fā)作。

第三步：證據(jù)鏈條是否完整可驗證

這是個很關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，可大多人都沒重視。好多時候理賠被拒不是因為醫(yī)學(xué)條件不滿足，而是提交的材料不全或者形式有問題。所以建議大家早點把下面這些材料準(zhǔn)備齊全：

連續(xù)門診病歷（含初診至術(shù)后隨訪），住院病案首頁、入院記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)，腦電圖報告原件或復(fù)印件（注明異常放電部位），MRICTPET等影像報告及DICOM光盤（必要時可申請調(diào)取原始數(shù)據(jù)），主治醫(yī)生書面說明（針對爭議點補充解釋）。

需要強調(diào)的是，所謂“6個月以上病歷”，不應(yīng)機械地理解為必定要從首次發(fā)病之日開始算起且要滿180天。

如果患者此前，在外院就診未保留資料，但是在當(dāng)前體系內(nèi)，已完成系統(tǒng)評估并確診手術(shù)，也應(yīng)視為具備連續(xù)診療依據(jù)。

《保險法》第二十二條規(guī)定：“保險人按照合同約定認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。”

”保險公司不能一邊拒賠，一邊又從未提出補正要求

四、保險公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁策略

結(jié)合我多年處理此類案件的經(jīng)驗，保險公司針對“嚴(yán)重癲癇”的拒賠通常集中在以下幾個方面，現(xiàn)逐一拆解其合法性與應(yīng)對思路：

理由一：“病程未滿6個月，不符合條款約定”

這是最常見的，也是最具誤導(dǎo)性的抗辯。表面上看，合同寫得很清楚，似乎無可辯駁。但實際上，這種時間限制，極有可能被認(rèn)定為隱性的免責(zé)條款。

反駁觀點：參考北京某中級人民法院的一起判例，法院明確指出：“重大疾病的發(fā)生，具有突發(fā)性，以及不可預(yù)測性，要求患者在確診前，必須維持一定時間的病史，這既不符合醫(yī)學(xué)規(guī)律，也不符合普通人對‘重大疾病’的認(rèn)知預(yù)期。”尤其對于進展迅速，需要緊急干預(yù)的病例，強行設(shè)置時間門檻，就仿佛變相剝奪了保障權(quán)利。

除此之外，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條強調(diào)，免責(zé)條款的說明應(yīng)達到“常人能夠理解”的程度。試問普通投保人在閱讀合同之時，能否意識到，“6個月病歷”這一情況意味著，即便做完手術(shù)也無法獲得賠付呢？顯然是不能的。因此此類條款因為未盡到充分的說明義務(wù)而不生效。

反駁策略：主張該條款，屬于免除保險人責(zé)任的格式條款，保險公司未作顯著提示（如加粗標(biāo)紅亦無簽字確認(rèn)過程，依法不具約束力；這個時候，提交醫(yī)學(xué)文獻，或診療指南，證明疾病進展速度，個體差異大，不宜一刀切設(shè)定觀察期。

理由二：“所做手術(shù)不屬于條款規(guī)定的‘神經(jīng)外科手術(shù)’”

此類爭議，多出現(xiàn)在采用新型療法的患者身上。例如有人接受迷走神經(jīng)刺激器植入術(shù)，雖經(jīng)外科操作，不過保險公司稱“未直接切除腦組織”，故而不算“治療癲癇”的手術(shù)。

反駁觀點：此種解釋，明顯地偏離了醫(yī)學(xué)常識。事實上，中國抗癲癇協(xié)會發(fā)布的《臨床診療指南·癲癇病分冊》明確將VNS列為藥物難治性癲癇的重要治療手段之一。若保險公司僅僅承認(rèn)開顱切除為唯一有效的方式，實際上就是以20年前的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)來限定今日的理賠范圍，這嚴(yán)重地滯后于醫(yī)學(xué)的進步。

我在擔(dān)任某大型壽險公司法律顧問之時，曾推動內(nèi)部去修訂重疾的定義，將其原本具體的術(shù)式限定給刪除掉，改為“經(jīng)專科醫(yī)生認(rèn)定，確有必要且實際實施的外科干預(yù)措施”。很是遺憾，當(dāng)下依舊有數(shù)量眾多的舊版產(chǎn)品在延用著封閉式的定義。

反駁策略：引用國家衛(wèi)健委認(rèn)可的診療規(guī)范，（輕松愉快地）證明所接受治療屬于標(biāo)準(zhǔn)方案；強調(diào)保險的目的在于補償重大醫(yī)療支出與收入損失，而不是獎勵某種特定術(shù)式；必要之時，可以申請專家輔助人出庭作證。

理由三：“未使用足夠種類或劑量的藥物即行手術(shù)，不符合藥物治療無效’條件”

反駁觀點：此點看似較為專業(yè)，實則將醫(yī)學(xué)決策權(quán)與保險審核權(quán)的邊界給混淆了。究竟是否啟動手術(shù)，應(yīng)當(dāng)由神經(jīng)內(nèi)科以及癲癇中心的專業(yè)團隊進行綜合評估之后再作決定，而不是由保險公司在事后去審計用藥記錄。

況且某些患者，由于嚴(yán)重的副作用，以至于無法耐受標(biāo)準(zhǔn)藥物；或者他們出現(xiàn)了急性癲癇持續(xù)狀態(tài)，此種情況，危及到生命，故而必須盡早開展手術(shù)干預(yù)。若強制規(guī)定“先把藥吃夠之后，再動手術(shù)”，這不單單違背了倫理道德，還可能致使不可挽回的腦損傷。

反駁策略：提交多學(xué)科會診意見書，說明提前手術(shù)的醫(yī)學(xué)合理性；援引《援引《民法典》第一千二百一十九條關(guān)于“醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代方案等情況”的規(guī)定，證明治療選擇已履行告知義務(wù)，具有合法性。

結(jié)語

張先生最終在我代理下提起訴訟。庭審中我們重點論證了三點：第一其病情完全符合臨床上的“藥物難治性局灶性癲癇”診斷標(biāo)準(zhǔn)；第二所接受的前顳葉切除術(shù)是國際公認(rèn)的有效根治手段；第三保險公司在承保時未就“6個月病歷”“特定術(shù)式”等關(guān)鍵限制進行重點提示，相關(guān)條款依法無效。

法院采納了我們的觀點，判決保險公司支付全額，即50萬元重疾保險金，并承擔(dān)全部訴訟費用。判決書這樣寫道：“保險合同不應(yīng)成為，規(guī)避風(fēng)險的手段，而應(yīng)展現(xiàn)，對人類健康不確定性的分擔(dān)情懷。當(dāng)醫(yī)學(xué)已然，向前跨出一步時，保險不應(yīng)拘泥于，原地。”

作為一名畢業(yè)于985高校法學(xué)院，經(jīng)歷過法官生涯的淬煉，又深入保險公司實務(wù)運作的法律工作者，我始終相信：真正的專業(yè)，不是替強者去辯護，而是為弱者去發(fā)聲；不是死扣那些字眼，而是去洞察其本質(zhì)。

重大疾病保險的本質(zhì)，是在人生最為脆弱的時刻，撐起一把傘。它不該因一份較為模糊的條款，以及一句較為冰冷的“不符合定義”，就使一個家庭再度墜入深淵。

我們呼吁更多保險公司，主動地更新疾病定義，果斷地摒棄過時的技術(shù)壁壘，熱情地?fù)肀аC醫(yī)學(xué)的發(fā)展；這個時候，也提醒廣大消費者，在投保之時，務(wù)必要關(guān)注疾病釋義這一部分，尤其是那些，看似合理但實則暗藏陷阱的附加條件