何帆律師：重疾險(xiǎn)拒賠中度“嚴(yán)重脊髓灰質(zhì)炎”怎么辦？

一、案情簡介

2023年5月，張先生因突發(fā)四肢無力、行走困難，在某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療。

經(jīng)腰椎穿刺、腦脊液檢測及影像學(xué)檢查，確診為“病毒性腦膜腦炎繼發(fā)脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征”。

出院記錄里清清楚楚寫著：雙下肢肌力是Ⅱ級，膝關(guān)節(jié)跟踝關(guān)節(jié)活動不怎么靈便，得靠著助行器才可以短距離挪動，

醫(yī)生評估其神經(jīng)系統(tǒng)功能損害將持續(xù)存在，短期內(nèi)無法恢復(fù)。

張先生于一年前投保了一份終身重大疾病保險(xiǎn)，基本保額50萬元，其中包含“中度嚴(yán)重脊髓灰質(zhì)炎”保障責(zé)任。他依約提交了全部病歷資料申請理賠，卻在兩個(gè)月后收到保險(xiǎn)公司《不予賠付通知書》，理由是“未達(dá)到合同約定的‘肢體隨意運(yùn)動功能永久完全喪失’標(biāo)準(zhǔn)”且“缺乏專科醫(yī)生在認(rèn)可醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的明確診斷”。

張先生不解：明明醫(yī)學(xué)上已經(jīng)確診為脊髓灰質(zhì)炎相關(guān)癱瘓，為何仍被拒賠？

這幾年這樣的情況不再是少數(shù)。隨著公眾健康意識慢慢提高，重疾險(xiǎn)漸漸成為家庭應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)的重要方式。可是當(dāng)真的遇到疾病沖擊時(shí)，不少投保人發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)上對疾病的認(rèn)定和保險(xiǎn)合同里法律方面的定義有明顯理解差別。而就是這種差別，常常成為保險(xiǎn)公司拒絕賠付的主要原因

作為一名曾在法院系統(tǒng)從事民商事審判工作多年、審理過數(shù)百起保險(xiǎn)糾紛案件，并曾擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問的執(zhí)業(yè)律師，我深知這類案件背后的復(fù)雜邏輯。今天我們就以“中度嚴(yán)重脊髓灰質(zhì)炎”這一特定病癥為例，深入剖析重疾險(xiǎn)理賠爭議的核心問題。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“中度嚴(yán)重脊髓灰質(zhì)炎”

我們來看保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容：

脊髓灰質(zhì)炎是由于脊髓灰質(zhì)炎病毒感染所致的癱瘓性疾病，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動功能損害或呼吸無力。脊髓灰質(zhì)炎必須在本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)由專科醫(yī)生明確診斷。本合同僅對脊髓灰質(zhì)炎造成的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害導(dǎo)致被保險(xiǎn)人一肢或一肢以上肢體隨意運(yùn)動功能永久完全喪失的情況予以理賠。

肢體隨意運(yùn)動功能永久完全喪失，指疾病確診180天后，該肢三大關(guān)節(jié)中的至少一個(gè)大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或肢體肌力在3級（含）以下不能隨意識活動。

這個(gè)條款表面上看著挺清楚，實(shí)際上藏著好多法律和醫(yī)學(xué)交叉的解釋門道，

先從形式結(jié)構(gòu)這一方面來講，該條款屬于典型的“復(fù)合型重大疾病定義”，即不僅要求病因是病毒感染，還要求臨床表現(xiàn)是運(yùn)動功能受損。此時(shí)附加有時(shí)間條件（確診180天之后）以及功能標(biāo)準(zhǔn)（肌力3級或者關(guān)節(jié)僵硬）等情況。此類精細(xì)化定義本是想控制賠付風(fēng)險(xiǎn)的，不過在實(shí)際操作過程中卻極易引發(fā)爭議。

其次從法律性質(zhì)上看，此類條款屬于保險(xiǎn)人單方擬定的格式條款。

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。”

這也就意味著，就算條款文字寫得很嚴(yán)謹(jǐn)，要是出現(xiàn)理解上的分歧，司法裁判可是更傾向于去護(hù)著處于信息劣勢的消費(fèi)者。

這一點(diǎn)，在多起類似判例中已得到印證。

舉個(gè)例子，有法院在判決中提及：“保險(xiǎn)公司以‘肌力沒到3級以下’為理由進(jìn)行拒賠，卻未提供權(quán)威第三方鑒定報(bào)告來支撐其說法，也未解釋為何不啟動醫(yī)學(xué)復(fù)核程序，此乃單方面加重被保險(xiǎn)人的舉證責(zé)任，不符合公平原則。”

再者從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度分析，“肌力3級”是一個(gè)高度依賴主觀判斷的標(biāo)準(zhǔn)。

臨床上肌力分級采用的是“徒手肌力測試”（ManualMuscleTesting,MMT），由醫(yī)生通過手動阻力測試進(jìn)行評估。

不一樣的醫(yī)生操作習(xí)慣、患者配合程度、疼痛干擾這類情況啥的，都會對結(jié)果產(chǎn)生影響。

要是保險(xiǎn)公司就因?yàn)橐淮伍T診記錄里模模糊糊的描述就把理賠資格給否定了，那明顯是沒什么科學(xué)依據(jù)的，

更需留意的是，有些保險(xiǎn)公司，會在條款中設(shè)置“本公司認(rèn)可的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)”這樣的限制條件。

不過，《中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會關(guān)于印發(fā)人身保險(xiǎn)條款存在問題示例的通知》第五條明確警示：“何為‘本公司認(rèn)可’，該條款中并未解釋。”若未在投保時(shí)明確告知哪些醫(yī)院屬于“認(rèn)可范圍”，則該限制可能因違反信息披露義務(wù)而不具約束力。

作為一名畢業(yè)于985高校法學(xué)專業(yè)且懂些醫(yī)學(xué)常識的法律從業(yè)者，我在辦理這類案件時(shí)常常著重指出：不能不明不白地將醫(yī)學(xué)診斷當(dāng)作保險(xiǎn)賠付的條件，也不能死摳條款文字而不顧實(shí)際病情的發(fā)展，真正的法律運(yùn)用，首先要認(rèn)真尊重醫(yī)學(xué)事實(shí)，接下來結(jié)合合同目的與誠信原則進(jìn)行綜合評判。

三、如何判斷自己是否符合“中度嚴(yán)重脊髓灰質(zhì)炎”的理賠條件

遇到拒賠情況時(shí)，好多患者家屬第一個(gè)反應(yīng)便是：“咱很明顯病得如此嚴(yán)重怎么就不符合理賠條件呢？”要說清這事兒，得回歸到三個(gè)關(guān)鍵方面，即醫(yī)學(xué)診斷、功能狀態(tài)以及時(shí)間節(jié)點(diǎn)。

1.醫(yī)學(xué)診斷：是否滿足“病毒感染+專科確診”雙重前提

雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)里“脊髓灰質(zhì)炎”不太常見，但臨床上有很多有相似癥狀的“類脊髓灰質(zhì)炎綜合征”或“急性弛緩性麻痹”病例。這些病不是典型脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的，但病理機(jī)制差不多，都會讓神經(jīng)元受損，導(dǎo)致肢體癱瘓

此刻保險(xiǎn)公司常以“非脊髓灰質(zhì)炎病毒直接感染”為緣由拒賠。但從法律視角來講，若條款未明確地將腸道病毒71型、柯薩奇病毒等所引發(fā)的同類病變予以排除，便不應(yīng)僅僅局限于野生型脊髓灰質(zhì)炎病毒這一種情形，不然就與普通民眾對該病的通常認(rèn)知相悖。

另外“專科醫(yī)生需在認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中明確診斷”一事還需仔細(xì)說一說，若患者于公立三級醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科就診，由副主任醫(yī)師及以上級別的專家出具診斷證明，即便該醫(yī)院不在保險(xiǎn)公司所說的“合作名單”內(nèi)也不能隨意否定此證明的效力，要知道國家衛(wèi)健委認(rèn)定的三級醫(yī)院本身便具備專業(yè)資質(zhì)，無需另行認(rèn)證。

2.功能狀態(tài)：肌力是否達(dá)到3級以下，關(guān)節(jié)是否僵硬

這是最為關(guān)鍵的判定標(biāo)準(zhǔn)，所謂的“肌力3級”，就是說肢體能夠?qū)怪亓硗瓿烧麄€(gè)范圍的活動，但沒辦法抵抗外來的阻力，打個(gè)比方講，患者是能夠抬腿離開床鋪的，不過要是別人輕輕一壓，那就動不了。

生活里不少患者初次發(fā)病時(shí)，肌力不到3級，經(jīng)過一段康復(fù)訓(xùn)練后，癥狀一般都有好轉(zhuǎn)。可是到180天復(fù)查時(shí)，肌力水平，常常只是剛能達(dá)標(biāo)，接近臨界值。這時(shí)保險(xiǎn)公司可能會根據(jù)“現(xiàn)階段肌力已達(dá)3級”這一點(diǎn)拒絕賠付。但他們忽略了關(guān)鍵的一點(diǎn)：功能恢復(fù)有波動，單次檢測的數(shù)據(jù)，沒法全面地體現(xiàn)患者的實(shí)際狀況。

我此前經(jīng)手過一樁類似案件，當(dāng)事人在第170天測得左下肢肌力為3級，至第190天復(fù)查時(shí)降至2級，保險(xiǎn)公司堅(jiān)稱“180天那天未達(dá)標(biāo)”，而我們成功出示證據(jù)顯示，病情呈逐步惡化態(tài)勢，且神經(jīng)系統(tǒng)損傷不可逆轉(zhuǎn)，最終法院采信“動態(tài)觀察加整體評估”之觀點(diǎn)判決支持全額賠付。

因此建議患者確診后，應(yīng)定期復(fù)查肌力與關(guān)節(jié)活動度，這個(gè)時(shí)候留存完整的影像資料及康復(fù)記錄，若有需要，可申請司法鑒定機(jī)構(gòu)出具《傷殘等級評定意見書》，以增強(qiáng)證據(jù)的說服力。

3.時(shí)間節(jié)點(diǎn)：180天后的評估是否及時(shí)、客觀

“確診180天之后”可視為一個(gè)硬性界限，其初衷是排除暫時(shí)性功能障礙，不過在實(shí)際操作中，部分保險(xiǎn)公司故意拖延理賠審核時(shí)間，待過了180天之后便以“未及時(shí)提供后續(xù)檢查報(bào)告”為借口進(jìn)行拒賠，此行為極不妥當(dāng)

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十三條規(guī)定，保險(xiǎn)人收到理賠請求后應(yīng)及時(shí)核定，情形復(fù)雜的不得超過三十日。若因保險(xiǎn)公司自身原因?qū)е洛e(cuò)過評估窗口，責(zé)任不應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)。

四、保險(xiǎn)公司常見的拒賠理由及其法律反駁路徑

結(jié)合我多年處理保險(xiǎn)糾紛的經(jīng)驗(yàn)，以下是幾類高頻拒賠理由及對應(yīng)的法律應(yīng)對策略：

拒賠理由一：“未達(dá)到肌力3級以下標(biāo)準(zhǔn)”

反駁要點(diǎn)：

要求保險(xiǎn)公司提供其拒賠所依據(jù)的具體檢查記錄或第三方鑒定結(jié)論；

若僅有主觀描述無量化數(shù)據(jù)，可主張證據(jù)不足；

援引《保險(xiǎn)法》第三十條里的“不利解釋規(guī)則”，著重指出：普通大眾對于“嚴(yán)重癱瘓”的理解可比醫(yī)學(xué)上的術(shù)語寬泛多；

提供連續(xù)隨訪記錄，證明功能障礙持續(xù)存在或逐步惡化。

拒賠理由二：“非在本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診”

反駁要點(diǎn)：

核查投保時(shí)是否書面告知“認(rèn)可醫(yī)療機(jī)構(gòu)”清單；

若未明確列明，可主張?jiān)撓拗茻o效，

強(qiáng)調(diào)就診醫(yī)院為國家認(rèn)證的二級以上公立醫(yī)院，具備相應(yīng)診療資質(zhì)；

參照2022）浙0881民初472號判決精神，保險(xiǎn)公司未能實(shí)質(zhì)性履行提示說明義務(wù)的，相關(guān)免責(zé)條款不生效。

拒賠理由三：“未由專科醫(yī)生明確診斷”

反駁要點(diǎn):

去查看病歷首頁和出院小結(jié)，來確認(rèn)接診的醫(yī)生是不是有神經(jīng)內(nèi)科的執(zhí)業(yè)資質(zhì)；

若由主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師簽署診斷文件，足以認(rèn)定為“專科醫(yī)生”；

指出保險(xiǎn)公司未進(jìn)行反向醫(yī)學(xué)意見或組織專家會診，單方面否定診斷結(jié)論缺乏依據(jù)。

拒賠理由四：“病情尚未穩(wěn)定，需繼續(xù)觀察”

反駁要點(diǎn):

引用《保險(xiǎn)法》第二十三條，要求保險(xiǎn)公司依法限時(shí)作出核定；

提交神經(jīng)電生理檢查（像EMG、NCS這類的）或者M(jìn)RI的結(jié)果，來作為神經(jīng)損傷已經(jīng)定型的證據(jù)；

建議保險(xiǎn)公司，如果覺得還需再次核查，這樣就應(yīng)主動去開啟調(diào)查流程，切不可一直無休止地拖延而不加以處理，

值得一提的是，在我擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問期間，參與過制定內(nèi)部理賠指引，我可以肯定地告訴你：許多拒賠決定并非源于醫(yī)學(xué)判斷，而是出于成本控制，有些公司甚至設(shè)立了“高風(fēng)險(xiǎn)疾病預(yù)警名單”，一旦觸發(fā)便自動進(jìn)入嚴(yán)審流程，這更需要專業(yè)法律介入，打破信息不對稱，明確真實(shí)病情的本質(zhì)。

結(jié)語

張先生在我的協(xié)助下，最終向法院提起訴訟，我們不僅整理好了完整的醫(yī)療檔案，還邀請權(quán)威神經(jīng)科專家給出論證意見，證實(shí)其神經(jīng)系統(tǒng)損傷已達(dá)到永久性功能障礙標(biāo)準(zhǔn)，庭審時(shí)保險(xiǎn)公司根本無法提供有效反證，最終法院判決保險(xiǎn)公司需支付50萬元保險(xiǎn)金，并承擔(dān)全部訴訟費(fèi)用。

這個(gè)結(jié)果，不僅是對個(gè)體權(quán)益的救濟(jì)，更是對保險(xiǎn)制度初心的回歸。

保險(xiǎn)的本質(zhì)是什么？是風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，是雪中送炭，是在人生最脆弱時(shí)刻給予確定性的承諾。可當(dāng)這份承諾被層層疊疊的條款、模棱兩可的解釋、冰冷機(jī)械的核保系統(tǒng)所稀釋時(shí)，它還能稱之為“保障”嗎？

身為從前的員額法官，我清楚每一份判決都飽含著社會價(jià)值導(dǎo)向；作為現(xiàn)今的執(zhí)業(yè)律師，我更是深知每一回維權(quán)都在助力行業(yè)往前推進(jìn)，咱們并非要去推翻規(guī)則，而是要讓規(guī)則實(shí)實(shí)在在地為人們所用。

如果你正在經(jīng)歷類似的理賠困境，請記住，不要輕信保險(xiǎn)公司的口頭答復(fù)，保留所有原始病歷與溝通記錄，在專業(yè)律師指導(dǎo)下系統(tǒng)梳理證據(jù)鏈條，必要時(shí)果斷訴諸法律，維護(hù)合法權(quán)益。