從手術(shù)選擇到輔助治療，專家拆解肺癌圍術(shù)期關(guān)鍵難題 | 直播回顧

整理者：雨過天晴

審核人：湯傳昊教授、韓毅教授、劉洪生教授、徐燕教授、鷹版

圍術(shù)期治療，即圍繞手術(shù)前（新輔助治療）、手術(shù)中及手術(shù)后（輔助治療）的一系列綜合治療策略，已經(jīng)成為決定肺癌患者遠期療效、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險、提升生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

1月19日，北京大學(xué)首鋼醫(yī)院腫瘤中心湯傳昊教授、北京胸科醫(yī)院胸外科韓毅教授、北京協(xié)和醫(yī)院胸外科劉洪生教授、北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科徐燕教授，四位專家分別從外科手術(shù)、內(nèi)科治療、腫瘤綜合診療等不同維度和專業(yè)角度出發(fā)，融合多學(xué)科智慧，開展了一場關(guān)于肺癌圍術(shù)期治療的深度科普與權(quán)威答疑。小編特整理出此次直播的精華內(nèi)容，供讀者參考。

共性問題科普

問：依據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，肺段切除與肺葉切除，應(yīng)該如何選擇？哪些類型的早期患者適合肺段切除？

劉洪生教授：肺段切除、楔形切除等亞肺葉切除（僅切除部分肺葉，不切除整個肺葉）是近年來胸外科領(lǐng)域的熱點話題，相關(guān)研究備受關(guān)注。其中，日本GCOG 0802研究、同期美國CALGB 140503研究具有標(biāo)志性意義，對臨床決策影響深遠。這兩項研究提出，直徑小于2厘米、以實性成分為主（含純實性）的肺部病變，可考慮亞肺葉切除（包括肺段切除、楔形切除），美國CALGB 140503研究中甚至約三分之二患者采用了楔形切除。

不過，日本該研究十年隨訪結(jié)果出現(xiàn)反轉(zhuǎn)，顯示肺段切除的遠期生存率不佳，局部復(fù)發(fā)率較高，這在外科界引發(fā)廣泛爭議與深入思考，核心聚焦于亞肺葉切除的適用人群界定。結(jié)合臨床經(jīng)驗，GCOG 0802研究跨度較長，且納入病例多以實性成分為主。這類病變相較于磨玻璃為主的結(jié)節(jié)，惡性程度更高、高危因素更多，術(shù)后病理常提示氣腔播散、脈管癌栓等，存在隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。

因此，個人認(rèn)為亞肺葉切除并非適用于所有早期患者，臨床需嚴(yán)格把控指征。對于直徑2厘米以內(nèi)、以磨玻璃成分為主，且位于肺外三分之一至中三分之一區(qū)域的病變，亞肺葉切除（含肺段切除）是更合理的選擇；而對于實性成分為主的結(jié)節(jié)，采用亞肺葉切除需格外慎重。

韓毅教授：我的觀點與劉洪生教授基本一致，磨玻璃為主與實性成分為主的結(jié)節(jié)，其實對應(yīng)兩種不同狀態(tài)的肺癌。前者多為原位腺癌、微浸潤腺癌，屬惰性病變，生長緩慢，亞肺葉切除可作為首選，僅當(dāng)結(jié)節(jié)大于3厘米或位于特殊部位時需另行討論；后者多為浸潤性癌，具備潛在轉(zhuǎn)移能力，尤其直徑大于1厘米（乃至2厘米）時，需優(yōu)先考慮解剖性肺葉切除或擴大肺段切除。

針對GCOG 0802研究，其早期結(jié)論雖顯示肺段切除生存率占優(yōu)，但肺葉切除的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率更低。肺段切除生存率看似更優(yōu)，實則與兩方面因素相關(guān)：一是肺葉切除術(shù)后早期并發(fā)癥更多，二是肺葉切除后若復(fù)發(fā)需行全肺二次手術(shù)，而肺段切除后仍可再行肺葉切除。但該研究遠期結(jié)果已呈現(xiàn)差異，因此臨床需因人而異、分級評估，實現(xiàn)手術(shù)精準(zhǔn)切除。

湯傳昊教授：非常贊同前兩位外科專家的意見，也十分認(rèn)可兩位外科專家提及的分層分析，以及基于個體化的精準(zhǔn)手術(shù)方案選擇。對于這部分極早期患者，高等級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)需依托前瞻性研究設(shè)計和長期生存隨訪，得出陽性結(jié)論難度較大，耗時極長。且不同歷史時期的研究方案設(shè)計可能存在差異，多學(xué)科團隊整合醫(yī)療對生存貢獻非常重要。如何以最小代價實現(xiàn)最長生存，目前雖然缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)答案，但是可以展現(xiàn)MDT團隊智慧，個性化方案的診療藝術(shù)。

如何配合外科查漏補缺，對于這部分患者圍手術(shù)期內(nèi)科治療，個人會結(jié)合三方面因素“因人施治”：一是患者年齡、基礎(chǔ)疾病及實際身體耐受能力；二是精準(zhǔn)實時的生物標(biāo)志物；三是內(nèi)科藥物選擇、用藥時機與時長。例如驅(qū)動基因陽性患者術(shù)后輔助靶向，已經(jīng)有高級別證據(jù)也更容易被患者接受，但是如果提前到新輔助靶向的價值，以及靶向+化療聯(lián)合則需要個性化選擇；驅(qū)動基因陰性患者，“夾心餅”免疫的普世性，也有許多臨床執(zhí)行層面的細(xì)節(jié)值得討論。

這其中腫瘤標(biāo)志物動態(tài)監(jiān)測，實時判斷腫瘤細(xì)胞的殘留或活躍程度，或許可以從更微觀精準(zhǔn)的角度幫我們解答上面提到的藥物、時機、時長的選擇問題。目前基于外周血ctDNA技術(shù)相對成熟，其他基于液體活檢的外周循環(huán)腫瘤細(xì)胞CTC、外泌體等也有進展。

綜上，針對這個問題還是一個度的考量，外科切除范圍的度，內(nèi)科干預(yù)時機的度，而這個度的把握，是整合了理想與現(xiàn)實的一個平衡，仍在持續(xù)優(yōu)化中。

徐燕教授：盡管內(nèi)科治療手段多樣，但從治療角度，手術(shù)徹底切除是最佳方式，應(yīng)優(yōu)先追求手術(shù)根治，而非糾結(jié)于復(fù)發(fā)或切除不凈的后續(xù)情況，因此個人完全贊同前兩位外科專家的觀點，臨床需結(jié)合患者實際情況、結(jié)節(jié)大小及實性成分等確定切除范圍。

需接受新輔助治療的患者，通常已不符合肺段切除或楔形切除指征，結(jié)節(jié)多較大，部分病例甚至需行肺葉切除聯(lián)合其他肺葉切除、袖式切除等復(fù)雜術(shù)式。這類情況手術(shù)難度高，必須與外科醫(yī)生充分溝通，由其制定最優(yōu)手術(shù)方案。

臨床中，肺結(jié)節(jié)患者呈現(xiàn)年輕化趨勢，且多發(fā)結(jié)節(jié)案例增多。這類結(jié)節(jié)多以磨玻璃成分為主，部分為混合密度，生長惰性強、進展緩慢，雖給患者帶來較大就醫(yī)負(fù)擔(dān)和心理壓力，但因結(jié)節(jié)偏小、性質(zhì)溫和，個人認(rèn)為可優(yōu)先選擇更保肺的切除方式，具體仍需依托外科醫(yī)生經(jīng)驗。除大小外，結(jié)節(jié)生長位置也會限制術(shù)式選擇，并非所有結(jié)節(jié)都適合楔形切除或解剖性肺葉切除。

隨著老齡化加劇，75歲以上、80歲以上乃至90歲以上高齡肺結(jié)節(jié)患者日益增多。部分患者在70多歲時隨訪發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，80歲后發(fā)展為部分實性磨玻璃結(jié)節(jié)，且高齡患者身體狀態(tài)下降、并發(fā)癥增多，對此需采取個體化治療策略。

盡管多項臨床研究為術(shù)式選擇提供了依據(jù)，但真實世界中每個患者情況各異，無論是手術(shù)方案制定還是圍術(shù)期治療，都需結(jié)合患者具體狀況精準(zhǔn)實施。

問：新輔助治療最重要的療效指標(biāo)是病理完全緩解（pCR）率。廣東省人民醫(yī)院鐘文昭教授團隊此前開展了一項EGFR突變非小細(xì)胞肺癌新輔助靶向治療序貫免疫化療的臨床研究，納入20余例可手術(shù)患者，先接受6周阿美替尼治療，再設(shè)置兩周洗脫期，再接受3周期阿德貝利單抗聯(lián)合白蛋白紫杉醇+卡鉑化療，治療后再行手術(shù)。在PD-L1陽性患者中，pCR率高達33.3%，MPR率為22.2%，這種策略是否為PD-L1陽性的EGFR突變患者開辟了一個新的治療方向？應(yīng)用前景如何？

徐燕教授：這項研究設(shè)計新穎且頗具意義。臨床中靶向與免疫聯(lián)合用藥向來需格外謹(jǐn)慎，因二者聯(lián)用毒副作用極強，奧希替尼聯(lián)合度伐利尤單抗、克唑替尼聯(lián)合免疫的研究均出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)，這一禁忌已成為廣泛共識。該研究的創(chuàng)新之處在于，先采用靶向治療并預(yù)留兩周洗脫期以規(guī)避不良反應(yīng)，后續(xù)再進行化療聯(lián)合免疫治療，核心目的是通過前期強化治療，讓患者在新輔助階段達到最佳病理緩解，目前研究結(jié)果亦較為理想。

但該方案在臨床實踐中或面臨挑戰(zhàn)，新輔助治療的核心訴求是為患者盡快創(chuàng)造手術(shù)條件、縮短術(shù)前等待時間，而此項研究前期治療需經(jīng)歷六周靶向、兩周洗脫、九周化免治療，合計約四個半月，再銜接手術(shù)，整體周期過長，可能與患者及臨床對快速手術(shù)的需求相悖。不過研究仍帶來重要提示，PD-L1陰性患者無病理完全緩解（pCR），主要病理緩解（MPR）率僅12.5%，提示這類患者可能難以從化療聯(lián)合免疫中獲益，未來或需優(yōu)先為其安排手術(shù)。

同時該研究也引發(fā)思考，鐘教授此前研究已證實，術(shù)前化療聯(lián)合免疫可提升pCR率，本次新增靶向治療后，需進一步探索靶向治療的必要性。此研究能提供重要臨床及轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)提示，但目前尚不足以作為標(biāo)準(zhǔn)臨床治療方案。結(jié)合Keynote、CheckMate系列研究，臨床實踐中或可優(yōu)化策略，PD-L1及ALK狀態(tài)可通過免疫組化快速明確，剔除PD-L1陰性、ALK陽性患者，其余患者無需等待基因檢測結(jié)果，盡早啟動新輔助治療、推進手術(shù)，更利于為患者創(chuàng)造手術(shù)條件。

湯傳昊教授：大家的探討極具啟發(fā)性，肺癌新輔助治療在全病程管理中的權(quán)重進一步提升，令人聯(lián)想到另外一個可實現(xiàn)慢病管理的病種乳腺癌。其實從新輔助治療的邏輯是相通的：一是降期以增加手術(shù)切除機會，追求pCR結(jié)果；二是清除微小病灶、降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險；三是作為體內(nèi)藥敏測試，為術(shù)后輔助治療方案選擇提供依據(jù)。

鐘教授這項針對EGFR敏感突變患者的研究，采用“靶向誘導(dǎo)+化療聯(lián)合免疫”的序貫策略，其設(shè)計新穎且具挑戰(zhàn)性。

首先是方案上的創(chuàng)新；既往研究雖然有些證據(jù)，但都沒能明確回答對于這部分特定人群新輔助，是免疫好，還是靶向好。回顧免疫相關(guān)新輔助治療數(shù)據(jù)：免疫聯(lián)合化療為基礎(chǔ)的新輔助研究，多數(shù)將EGFR陽性患者剔除了。即使有部分入組患者，但是數(shù)量有限，獲益的證據(jù)不那么讓人放心。Keynote671研究亞組分析顯示，EGFR突變患者可能從帕博利珠單抗聯(lián)合化療中獲得無事件生存期（EFS）獲益趨勢，但樣本量小；另一項研究度伐利尤單抗聯(lián)合化療對比單純化療，EGFR突變?nèi)巳韩@益不明確。而針對EGFR敏感突變患者新輔助研究顯示，靶向聯(lián)合化療新輔助治療可顯著改善主要病理緩解（MPR）率，但EFS結(jié)果尚不成熟，需長期隨訪。

然后是策略上的創(chuàng)新，那就是小孩子才做選擇，成年人是都要。與其爭單方案一時之長短，不如強強聯(lián)合共同獲取更長的生存。從結(jié)果來看，雖然入組的患者不多，但數(shù)據(jù)讓人振奮。

當(dāng)然，興奮之余，我們也需要冷靜思考。一方面是落地性，該方案采取嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男蜇災(zāi)Ｊ健Ｋ哉麄€方案的實施在醫(yī)院層面要加強質(zhì)控，對于患者需要依從配合。二是患者耐受性，方案中在靶向治療后給了一個洗脫期，然后給予免疫，盡可能去規(guī)避肺間質(zhì)改變等毒性疊加，但是依然需要我們謹(jǐn)慎觀察，避免不良反應(yīng)導(dǎo)致手術(shù)延遲或取消。三是樣本量，目前入組人數(shù)還不多，從統(tǒng)計學(xué)上還不能輕易下結(jié)論。四是術(shù)后輔助的方案，到底是靶向阿美替尼為主，還是免疫阿德貝利為主，同樣也有依從性和安全性的問題。

整體，這個研究設(shè)計非常巧妙，初步結(jié)果令人振奮。期待該研究擴大樣本量后，能提供更具指導(dǎo)價值的臨床證據(jù)，臨床實踐中需以高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為參考，聯(lián)合外科專家共同探討決策。

韓毅教授：核心疑問在于，免疫與靶向治療序貫應(yīng)用時，究竟是簡單的“1+1=2”，還是能實現(xiàn)“1+1＞2”的疊加效應(yīng)。若僅是前者，可將靶向治療置于術(shù)后，免疫治療已在多項研究中顯現(xiàn)成效，而靶向新輔助目前尚無突破性結(jié)果；若為疊加效應(yīng)，則可嘗試二者序貫使用。

此外，術(shù)前新輔助治療應(yīng)優(yōu)先追求病理完全緩解（pCR），還是根治性切除（R0切除）？我們計劃開展一項課題，探究EGFR陽性患者采用靶向新輔助與化療聯(lián)合免疫新輔助哪種更優(yōu)。目前我對此持商榷態(tài)度：部分化療聯(lián)合免疫新輔助效果顯著，但靶向新輔助尚未得出優(yōu)于前者的結(jié)論，簡單疊加兩種方案雖可嘗試，鐘教授的探索嘗試非常值得肯定，但其有效性仍需推敲。例如，是否可以簡單的理解為PD-L1激活了治療效應(yīng)，畢竟PD-L1陰性患者中該方案未產(chǎn)生理想效果，這一問題仍有待進一步探討。

劉洪生教授：鐘教授的研究設(shè)計極具創(chuàng)新性。我曾參與過部分EGFR陽性患者的新輔助治療，包括靶向治療及化療聯(lián)合免疫治療，雖經(jīng)驗有限，但觀察到兩類治療均有成效，唯獨術(shù)后極少能達到病理完全緩解（pCR），ALK陽性患者除外，這類患者新輔助治療后pCR概率較高。此前就接診過一例采用洛拉替尼新輔助治療的患者，術(shù)后成功實現(xiàn)pCR，療效顯著。

EGFR陽性患者有其特殊性，以往認(rèn)為靶向與免疫聯(lián)合可能出現(xiàn)“1+1＜2”甚至加重毒副作用的情況，而該研究通過序貫治療實現(xiàn)了“1+1＞2”的效果，pCR率達30%以上，甚至高于主要病理緩解（MPR）率，結(jié)果令人欣喜。研究中兩周洗脫期的設(shè)計十分巧妙，可避免靶向藥效未消退時聯(lián)用免疫導(dǎo)致毒副作用加劇。

但序貫治療仍存隱憂，即便分階段用藥，其毒副作用是否仍高于單藥治療，仍需警惕。該研究尚處于Ⅱ期階段，雖展現(xiàn)出良好前景，但仍有諸多問題待解決，比如毒副作用的防控、術(shù)后維持用藥的選擇等，這些都需要進一步探討與研究。

問：傳統(tǒng)系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃是早期肺癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。但有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對于術(shù)前/術(shù)中能準(zhǔn)確判定為淋巴結(jié)陰性的特定早期肺癌患者，可采用“選擇性不清掃”策略，在保證遠期生存不劣于清掃組的同時，能顯著縮短手術(shù)時間、減少出血和并發(fā)癥。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院陳海泉教授團隊通過研究總結(jié)出6條用于術(shù)前或術(shù)中準(zhǔn)確判斷縱隔淋巴結(jié)是否為陰性的標(biāo)準(zhǔn)。這一理念是否會改變早期肺癌的手術(shù)范式？

韓毅教授：陳海泉教授的這項研究極具意義，但目前推廣存在一定難度。臨床中常出現(xiàn)術(shù)前經(jīng)PET-CT等影像學(xué)檢查、基因檢測及MRD檢測評估為早期肺癌的患者，術(shù)后清掃淋巴結(jié)時，卻發(fā)現(xiàn)微小淋巴結(jié)呈陽性。而現(xiàn)有各類檢測手段，均無法明確識別這類隱匿的微小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

多篇SCI文獻及我們開展的薈萃分析、大數(shù)據(jù)研究均證實，早期肺癌患者術(shù)后預(yù)后與淋巴結(jié)清掃的個數(shù)、組數(shù)呈正相關(guān)，清掃越充分，預(yù)后越好。但這也帶來疑問：大量清掃出的陰性淋巴結(jié)，是否有必要全部清掃？能否通過有效手段提前識別完全陰性的情況以減少清掃范圍？目前尚無明確答案，僅靠現(xiàn)有簡單方法難以區(qū)分。

劉洪生教授：早期肺癌臨床檢出率日益升高，淋巴結(jié)清掃的必要性確實是大家關(guān)注的焦點。陳海泉教授的研究提出了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，但臨床推行存在難度，比如術(shù)中冰凍難以精準(zhǔn)提示原位癌或微浸潤情況。

結(jié)合臨床經(jīng)驗，我判斷是否清掃淋巴結(jié)的核心依據(jù)是結(jié)節(jié)的磨玻璃成分。若結(jié)節(jié)以磨玻璃成分為主，即便術(shù)后病理提示浸潤性腺癌，也多為貼壁、腺泡生長為主的低危類型，通常不會進行淋巴結(jié)清掃；對于小于2厘米、位置較外周的磨玻璃結(jié)節(jié)，多直接行楔形切除，無需處理淋巴結(jié)。

若結(jié)節(jié)為純實性或?qū)嵭猿煞譃橹鳎幢阈蟹味吻谐残柚?jǐn)慎，這類結(jié)節(jié)可能存在隱匿轉(zhuǎn)移風(fēng)險，通常需進行徹底的淋巴結(jié)清掃，必要時擴大至肺葉切除。臨床中曾出現(xiàn)術(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（甚至N2轉(zhuǎn)移）的案例，極端情況下需二次手術(shù)補充切除或清掃。因此，磨玻璃成分是個人臨床決策的關(guān)鍵考量因素。

問：在輔助治療領(lǐng)域，已有多項研究證實了MRD在預(yù)后方面的價值。例如，吳一龍教授牽頭的一項大型研究就提示，術(shù)后MRD陰性人群不能從輔助治療獲益；ADAURA研究的MRD探索性分析結(jié)果顯示，MRD檢測可提前4.7個月發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。那么，現(xiàn)階段是否可以通過MRD監(jiān)測來識別能夠從長時間輔助治療中獲益的患者人群？能否通過MRD監(jiān)測指導(dǎo)后續(xù)的輔助治療時機？

湯傳昊教授：內(nèi)科與外科專家均期待有指標(biāo)可動態(tài)監(jiān)測腫瘤細(xì)胞，預(yù)警其活躍度、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移苗頭，為提前干預(yù)提供依據(jù)。目前MRD（微小殘留病灶）檢測已具備一定證據(jù)支撐，吳一龍教授的相關(guān)研究，聚焦術(shù)后MRD持續(xù)監(jiān)測與無病生存期（DFS）的關(guān)聯(lián)。該研究納入261例患者，手術(shù)分期從IA-III期。ⅠB至Ⅲ期患者中55例接受輔助治療（含化療、TKI靶向治療、免疫聯(lián)合或不聯(lián)合化療）。輔助治療前，10例MRD陽性、45例MRD陰性，中位隨訪19.7個月，共觀察到47例復(fù)發(fā)事件。術(shù)后MRD陰性人群不能從輔助治療中獲益。

研究帶來三點提示與待探索方向：其一，臨床意義重大，MRD為動態(tài)監(jiān)測提供了工具，幫助我們“科學(xué)算命”，與手術(shù)TNM分期結(jié)合，綜合判斷需要治療的患者或者治療豁免的患者； 第二 檢測平臺的普及性，該研究中的其敏感度36.2%，考慮到檢測平臺的建庫與基因納入基于原發(fā)灶，需平衡敏感性與特異性以客觀反映腫瘤狀態(tài)，所以敏感性和特異性之間的平衡，對于檢測平臺的要求比較高，不同平臺之間的結(jié)果能否互認(rèn)，對于臨床治療的指導(dǎo)價值是否一致，同質(zhì)化管理是一個挑戰(zhàn)；其三，術(shù)后輔助治療模式多樣，化療、靶向、免疫，或者是聯(lián)合， MRD陰性患者在不同治療模式中的獲益，可以通過更大樣本量進一步驗證；其四，19.7個月隨訪時間，進一步延長的話，還會給我們更多的長生存數(shù)據(jù)。

整體，我們期待已久的動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)終于有了MRD作為支撐，也為我們指明了后續(xù)的探索方向。

徐燕教授：這個問題極具探討價值，MRD檢測對臨床實踐的價值主要體現(xiàn)在兩方面。其一，正如湯教授所言，MRD檢測受平臺、方法及連續(xù)性影響，且經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重。盡管相關(guān)研究結(jié)果理想，但臨床中并非所有患者都需常規(guī)進行MRD監(jiān)測，可結(jié)合患者對投入與收益的認(rèn)可程度個體化選擇，它更偏向“錦上添花”，而非必做項目。

其二，MRD陽性結(jié)果的指導(dǎo)意義明確，這與淋巴結(jié)陽性檢出的可靠性類似——如同外周血ctDNA檢測T790M突變指導(dǎo)耐藥后用藥，MRD陽性時應(yīng)強烈建議患者接受輔助治療，能有效預(yù)警復(fù)發(fā)風(fēng)險。但MRD陰性結(jié)果不能作為放棄輔助治療的依據(jù)，其準(zhǔn)確性受檢測平臺、基因納入范圍、血量等多種因素干擾。

尤其對于Ⅲ期患者，若僅憑MRD陰性就省略輔助治療，需格外謹(jǐn)慎。統(tǒng)計學(xué)上的陰性結(jié)果與臨床中個體復(fù)發(fā)的潛在風(fēng)險并非完全等同，臨床決策不能單純依賴MRD陰性結(jié)果，仍需綜合考量避免遺漏治療。

韓毅教授：MRD陽性的指導(dǎo)意義明確，但其陰性結(jié)果的價值存疑。部分患者基線MRD就持續(xù)陰性，這類人群本就不適合MRD監(jiān)測，因此對陰性結(jié)果需持謹(jǐn)慎態(tài)度，需結(jié)合其他標(biāo)志物檢測及常規(guī)影像學(xué)檢查綜合判斷，不能僅憑陰性就放棄輔助治療。

我非常反對pCR患者術(shù)后直接停止輔助治療（包括免疫維持）的觀點。臨床研究中，多名pCR患者拒絕術(shù)后輔助治療后，出現(xiàn)了原位復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移的情況。目前我們正與中科院動物所合作開展研究，探究pCR患者是否達到分子水平的完全緩解。我認(rèn)同此前一位專家提出的“pCR是腫瘤細(xì)胞暫時滅活，而非徹底清除”的觀點，當(dāng)機體免疫監(jiān)視能力減弱時，被滅活的腫瘤細(xì)胞可能再度活化，這也是pCR患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的潛在機制。MRD的應(yīng)用亦是如此，陽性結(jié)果意義重大，陰性結(jié)果則需結(jié)合多方面檢查，才能決定是否啟動輔助治療。

劉洪生教授：非常認(rèn)可MRD的重要價值，若其準(zhǔn)確性能達到百分之百，對治療指導(dǎo)及復(fù)發(fā)預(yù)測將極具意義。例如，術(shù)后MRD陽性的患者，即便臨床分期為ⅠA、ⅠB期，也可認(rèn)為其本質(zhì)接近晚期，血液中存在MRD意味著遠處轉(zhuǎn)移風(fēng)險極高，傳統(tǒng)TNM分期中的T、N分期已失去參考意義，核心需關(guān)注M分期對應(yīng)的微小殘留情況，這類患者必須積極開展輔助治療。

但目前MRD存在兩大核心問題：一是準(zhǔn)確性不足，敏感性與特異性均有待提升，陽性未必代表存在活躍病灶，陰性也不能完全排除復(fù)發(fā)可能，這極大限制了其臨床應(yīng)用價值；二是成本較高，長期監(jiān)測的費用對多數(shù)患者而言難以負(fù)擔(dān)。

問：對于EGFR敏感突變的II/IIIA期患者，有指南共識鼓勵在靶向之前進行含鉑方案的輔助化療；包括在進行術(shù)后輔助免疫治療之前，也有指南建議先進行術(shù)后輔助化療再進行免疫；但也有一些研究提示，在靶向之前輔助化療與否不會影響患者的遠期生存。究竟如何衡量是否需要在靶向/免疫之前增加輔助化療？

湯傳昊教授：考慮腫瘤存在時間空間異質(zhì)性，原發(fā)灶會有不同的亞克隆（EGFR敏感的，不敏感的），轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)灶基因可能存在差異（有突變的，沒突變的），這就會導(dǎo)致一部分患者可能會對EGFR-TKI敏感度不夠，或者維持的時間不長。所以為了克服部分患者原發(fā)耐藥，或者說對于EGFR-TKI療效不一致的問題，對于身體可耐受的，建議先進行1-4周期化療，后續(xù)續(xù)貫靶向輔助治療。從而進一步降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。

從精準(zhǔn)的選擇的角度，對于NGS提示L858R突變的，尤其是有伴隨基因突變的患者，優(yōu)先選擇聯(lián)合治療。術(shù)后MRD陽性的患者，或者動態(tài)監(jiān)測，未能清0的患者，能否作為聯(lián)合治療的指導(dǎo)。

而作為生存期，更是收到多種變量因素的影響，包括對癥治療的合理安排，術(shù)后康復(fù)，營養(yǎng)支持，伴隨疾病等，涉及多學(xué)科整合以及全病程管理的問題。

徐燕教授：關(guān)于是否進行化療，內(nèi)科、外科及患者的觀點存在明顯差異。內(nèi)科醫(yī)生對化療的耐受性有充分認(rèn)知，且認(rèn)可其療效，更傾向于使用化療，核心原因在于腫瘤的復(fù)雜性，即便存在EGFR等驅(qū)動基因突變，原發(fā)灶與淋巴結(jié)對靶向治療的反應(yīng)可能截然不同，提示高惡性度克隆可能已發(fā)生轉(zhuǎn)移；同時腫瘤可能為混合亞型，或出現(xiàn)轉(zhuǎn)化（如腺癌轉(zhuǎn)小細(xì)胞癌），化療能更全面地清除異質(zhì)性腫瘤細(xì)胞。

此外，EGFR-TKI（無論一代或三代）多以抑制腫瘤生長為主，而非徹底殺傷，部分晚期患者停藥后腫瘤快速復(fù)發(fā)，恢復(fù)用藥后又縮小，印證了這一特性；而化療及化療聯(lián)合免疫更多以殺傷腫瘤細(xì)胞為核心。因此內(nèi)科更推崇“化療+后續(xù)靶向維持”的模式，尤其針對Ⅲ期患者，其腫瘤負(fù)荷高、轉(zhuǎn)移風(fēng)險大，該方案能進一步降低復(fù)發(fā)概率，化療與靶向的聯(lián)合順序可靈活調(diào)整。

外科醫(yī)生則更傾向于直接使用靶向治療，追求“去化療化”，這與國內(nèi)外研究者的探索方向一致，對分期極早（如ⅠB期）、注重生活質(zhì)量及耐受性的患者而言，可考慮單純靶向治療。患者依從性較好，但需在保障生活質(zhì)量的前提下制定方案，若患者對化療耐受差（如培美曲賽引發(fā)嚴(yán)重黏膜炎、骨髓抑制等），可減少化療周期或直接進入靶向維持；對化療懼怕或不耐受的患者，結(jié)合相關(guān)研究也可省略術(shù)后化療。但對分期偏晚患者，我仍建議加用化療，若存在多發(fā)殘留，需聯(lián)合放療，整體方案需根據(jù)患者治療反應(yīng)動態(tài)調(diào)整。

湯傳昊教授：術(shù)后輔助治療的核心目標(biāo)是預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，對此可化繁為簡，從療效與耐受性兩方面考量。針對Ⅱ-ⅢA期患者，可結(jié)合腫瘤負(fù)荷、突變類型分層，參考Ⅳ期肺癌化療聯(lián)合靶向的獲益人群特征，腫瘤負(fù)荷高、L858R突變或伴其他基因突變的患者（不涉及腦轉(zhuǎn)移），從療效角度我鼓勵采用聯(lián)合治療，若納入MRD檢測結(jié)果作為參考，能為治療決策提供更充分的依據(jù)。

安全性與耐受性方面，需遵循個體化原則，應(yīng)充分尊重患者意愿，綜合考量其身體承受能力、心理狀態(tài)及對反復(fù)入院治療的接受度與支撐能力。結(jié)合ADAURA研究結(jié)果，這類患者術(shù)后化療可做可省，因此療效上建議積極聯(lián)合，安全性上需兼顧患者個體情況靈活調(diào)整。

問：目前所有輔助免疫治療的III期研究都采用為期1年的固定療程。但具體在臨床實踐中，常有高復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者擔(dān)心復(fù)發(fā)，想要延長輔助用藥的時長，那么目前是否有延長至2年的必要性和證據(jù)？或者是在用藥滿一年后，是否有可能通過“拉長用藥間隔”（例如從3周一次改為6周一次）來維持療效、降低毒性和費用，而非直接停藥？

徐燕教授：關(guān)于輔助治療療程時長（一年或兩年），不同治療方式的考量存在差異。靶向治療似乎呈現(xiàn)“療程越長獲益越顯著”的特點，如吉非替尼曾用兩年、奧希替尼延長至三年，阿來替尼相關(guān)研究采用兩年療程，核心原因在于靶向治療多以抑制腫瘤為主。EGFR-TKI靶向治療更多是延遲復(fù)發(fā)，但ALK-TKI殺傷作用較強，與其他靶向藥存在一定差異。

免疫治療方面，我個人更推崇“夾心餅”模式（術(shù)前化療聯(lián)合免疫+手術(shù)+術(shù)后免疫維持），這類患者術(shù)后免疫維持一年即可，術(shù)前強誘導(dǎo)治療聯(lián)合手術(shù)已大幅清除腫瘤，術(shù)后維持僅需清除殘余病灶，一年療程足夠。若患者強烈要求延長，可酌情考慮，但需遵循標(biāo)準(zhǔn)療程，不可隨意縮短，需契合藥代藥效學(xué)的最佳平衡狀態(tài)。

湯傳昊教授：從循證醫(yī)學(xué)角度，完全認(rèn)同徐燕教授關(guān)于圍術(shù)期免疫治療一年療程的觀點。另靶向治療和免疫治療術(shù)后輔助的時長，還是與不同腫瘤細(xì)胞（有突變與野生型）的分子生物學(xué)特征，以及藥物作用機制特點相關(guān)的。

攜帶敏感基因突變的患者術(shù)后，結(jié)合不同分期無病生存期（DFS）、總生存期（OS）曲線來看，三年療程或能更全面覆蓋復(fù)發(fā)風(fēng)險。

而驅(qū)動基因野生型患者，免疫治療的核心特點是長生存平臺期，一旦激活患者自身免疫系統(tǒng)并起效，便能實現(xiàn)長期獲益。這一特性或許意味著一年療程已足夠，核心仍需平衡療效與安全性。

病例解讀

病例一：患者經(jīng)PCR檢測顯示EGFR 21突變，右肺中葉一個肺結(jié)節(jié)分期為T1N2M0，服用奧希替尼四個月后，主病灶沒有變化，但淋巴結(jié)略縮小，術(shù)后大病理發(fā)現(xiàn)第七組淋巴結(jié)兩枚陽性，第十組淋巴結(jié)一枚陽性，縱隔淋巴結(jié)多個陽性。右肺中葉結(jié)節(jié)切除后病理顯示復(fù)雜腺體10%、腺泡90%，伴有一些間質(zhì)纖維化，PD-L1表達陰性。術(shù)后輔助治療方案是應(yīng)采用免疫治療還是靶向治療？

徐燕教授：該病例頗具探討價值，患者術(shù)后肺部結(jié)節(jié)病理更可能是治療后反應(yīng)，但淋巴結(jié)存在明確轉(zhuǎn)移，術(shù)后分期為Ⅲ期，此類患者術(shù)后需優(yōu)先采用靶向治療。若對術(shù)后靶向治療的適用性存疑，可對術(shù)后淋巴結(jié)進行基因檢測，結(jié)合腫瘤異質(zhì)性特點，推測仍會檢出EGFR突變，確診后靶向治療的必要性毋庸置疑。

臨床標(biāo)準(zhǔn)實踐中，EGFR、ALK陽性患者通常被排除在術(shù)后輔助免疫治療之外。該患者術(shù)前接受過靶向治療，原發(fā)灶病理反應(yīng)尚可，術(shù)后應(yīng)常規(guī)行靶向維持治療，無需考慮免疫維持。結(jié)合臨床策略，術(shù)前若采用化療聯(lián)合免疫（基于KEYNOTE-789研究，無需等待基因檢測結(jié)果），術(shù)后需根據(jù)病理反應(yīng)調(diào)整方案。若達到pCR，可直接行免疫維持，無需追溯基因狀態(tài)；若病理反應(yīng)不佳且確診EGFR突變，待免疫治療充分洗脫后，切換為靶向維持治療，回歸標(biāo)準(zhǔn)方案；若病理反應(yīng)良好（MPR或pCR），也可選擇免疫維持。而該患者已知EGFR突變陽性，目前無任何證據(jù)支持術(shù)后采用免疫維持治療。

湯傳昊教授：非常認(rèn)同徐教授關(guān)于術(shù)后輔助治療的觀點，結(jié)合該患者具體情況，提出三點治療建議。其一，患者存在多站N2轉(zhuǎn)移，術(shù)后輔助治療方面，若體力狀況允許，個人更傾向于參照ADAURA研究模式，先進行4周期化療，耐受良好后續(xù)貫奧希替尼靶向治療，療程維持三年。新輔助治療已證實原發(fā)灶對靶向治療敏感，但淋巴結(jié)殘留可能存在腫瘤異質(zhì)性，這也是建議聯(lián)合化療的核心原因。

其二，雖為內(nèi)科醫(yī)生，但需兼顧放化療整合管理以實現(xiàn)全病程把控。多站N2轉(zhuǎn)移存在淋巴結(jié)殘留風(fēng)險，若活檢淋巴結(jié)中轉(zhuǎn)移比例較高，殘留可能性更大，因此我推薦術(shù)后輔助放療，前提是放療計劃中肺組織受量控制在安全范圍，確保患者能夠耐受。

其三，條件允許時建議開展MRD檢測。血液中的MRD可反映驅(qū)動基因突變及異質(zhì)性伴隨突變的均值化狀態(tài)，通過液體活檢NGS或MRD檢測獲取的信息，可結(jié)合患者耐受性，為后續(xù)治療方案的調(diào)整優(yōu)化提供參考依據(jù)。

韓毅教授：各位專家已闡述得較為明確，補充幾點個人看法。結(jié)合該患者情況，其EGFR突變陽性，經(jīng)四個月新輔助靶向治療后手術(shù)，主病灶轉(zhuǎn)陰但淋巴結(jié)仍為陽性，這一結(jié)果說明兩點：一是靶向藥物對病灶有效，二是治療未實現(xiàn)降期。對于這類未降期的患者，術(shù)后治療需采取比降期、達到pCR的患者更積極的策略，上述提及的化療方案值得考慮，若患者身體耐受可優(yōu)先采用，不耐受則另行評估。

靶向治療應(yīng)持續(xù)進行，免疫治療的取舍則需結(jié)合檢測結(jié)果。核心是對淋巴結(jié)進行基因檢測，條件允許時補充PD-L1表達檢測。臨床中曾出現(xiàn)特殊案例，如鱗癌患者經(jīng)新輔助免疫聯(lián)合化療后，鱗癌病灶消失但出現(xiàn)腺癌細(xì)胞，術(shù)后需切換為靶向治療，因此需警惕腫瘤異質(zhì)性及特殊突變情況。淋巴結(jié)檢測結(jié)果是后續(xù)方案制定的關(guān)鍵，化療適用性較廣，患者此前未接受過化療，敏感概率較高；靶向治療建議維持，免疫治療則根據(jù)檢測結(jié)果決策。

病例二：早期肺腺癌，術(shù)后3個月在疤痕處發(fā)現(xiàn)11mm混雜磨玻璃影，隨訪9個月后增至14mm，穿刺活檢顯示病灶為惡性腫瘤含貼壁和腺泡成份，需進行二次手術(shù)。請問，這個病灶是新發(fā)還是局部復(fù)發(fā)？第二次手術(shù)用什么方式？傳統(tǒng)胸腔鏡或者機器人應(yīng)該如何選擇？

韓毅教授：因未查看患者原始CT及切緣情況，僅結(jié)合現(xiàn)有信息給出建議。若患者此前為單結(jié)節(jié)病灶，切緣處新發(fā)病灶大概率為與原結(jié)節(jié)性質(zhì)一致的原位復(fù)發(fā)。手術(shù)方式需結(jié)合首次術(shù)式調(diào)整。若首次行肺段或亞肺葉切除，本次建議直接行肺葉切除；若首次已行肺葉切除，優(yōu)先考慮肺葉切除聯(lián)合成型手術(shù)，避免全肺切除，全肺切除對患者生活質(zhì)量影響較大，僅在萬不得已且患者肺功能良好時酌情采用。

手術(shù)核心原則有三點：保證切緣干凈、徹底切除病灶及規(guī)范淋巴結(jié)清掃，同時盡量保留肺功能。術(shù)式選擇上不建議機器人手術(shù)，因首次術(shù)后胸腔存在粘連，操作難度較高；若患者無結(jié)核性胸膜炎、慢性炎癥等導(dǎo)致胸腔嚴(yán)重粘連的病史，且距首次手術(shù)時間不長（粘連程度可控），可在高水平腫瘤中心采用胸腔鏡完成肺癌根治術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)。

問：54歲男性，Ⅳ期，胸膜轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)為N3，無遠端轉(zhuǎn)移，EGFR19+TP53+RB1，現(xiàn)已服用奧希替尼14個月，原發(fā)灶進入平臺穩(wěn)定期。請問是否建議此時做原發(fā)灶切除手術(shù)？

劉洪生教授：不太建議對該患者進行手術(shù)。從外科角度，始終強調(diào)手術(shù)切除的徹底性，而該患者已出現(xiàn)N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及胸膜轉(zhuǎn)移，即便PET-CT復(fù)查未顯示明顯腫瘤活性，也無法完全排除殘留腫瘤細(xì)胞的可能。外科手術(shù)本質(zhì)是局部治療，針對此類廣泛轉(zhuǎn)移的情況，手術(shù)效果極差且難以徹底切除病灶。若無法實現(xiàn)根治性切除，無法達到延長患者生存期的核心目的，從外科治療邏輯出發(fā)，便不建議實施手術(shù)。

結(jié)束語

在直播結(jié)束之際，湯傳昊教授總結(jié)道：感謝“北斗蜚聲”這一堅持多年的公益項目，讓我們在交流中收獲頗豐，但醫(yī)生們的真正老師，是每一位患者朋友，他們是與我們并肩對抗腫瘤的戰(zhàn)友。未來，讓我們繼續(xù)攜手，共同為患者健康保駕護航。

韓毅教授總結(jié)道：作為胸外科醫(yī)生，一方面要做好與患者的溝通工作，另一方面也從腫瘤內(nèi)科專家身上學(xué)到了諸多專業(yè)知識。希望“北斗蜚聲”這一公益項目能在醫(yī)患之間搭建更通暢的溝通橋梁。正如湯教授所言，醫(yī)生的每一步進步，都離不開向患者的學(xué)習(xí)與借鑒。再次感謝各位專家和患者的積極參與。

劉洪生教授總結(jié)道：今天的研討不僅是觀點交流的過程，個人也從中收獲了很多知識。這類活動不僅能為患者帶來幫助，對醫(yī)生自身專業(yè)能力的提升也大有裨益。感謝這個平臺提供的交流機會，期待未來繼續(xù)攜手合作。

徐燕教授總結(jié)道：“北斗蜚聲”公益項目多年來始終堅守初心，一方面致力于向患者傳遞醫(yī)生的專業(yè)觀點與診療理念，另一方面也希望讓患者更深入地了解臨床實踐及醫(yī)生的決策邏輯。醫(yī)生與患者從來都是并肩站在同一戰(zhàn)壕的親密戰(zhàn)友，共同對抗腫瘤。憑借專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗與集體力量，讓患者活得更久、活得更好，這既是醫(yī)生不懈的追求，也是“北斗蜚聲”項目始終不變的初心。感謝大家的參與和分享。

湯傳昊 教授

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院

北大醫(yī)學(xué)部 主任醫(yī)師 副教授

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院教研室編委 首都百佳醫(yī)生

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 副院長 腫瘤中心主任

歷任北京大學(xué)國際醫(yī)院副院長 腫瘤中心副主任

中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO)理事、臨床研究專委會常務(wù)委員、非小細(xì)胞肺癌/小細(xì)胞肺癌專委會委員

中國健康促進與教育協(xié)會腫瘤健康教育分會 副主任委員、秘書長

中國老年保健協(xié)會腫瘤支持治療專業(yè)委員會 副主任委員

中國抗癌協(xié)會罕見突變及罕見腫瘤專業(yè)委員會 常務(wù)委員

中國醫(yī)療保健國際交流促進會腫瘤姑息治療與人文關(guān)懷分會 常務(wù)委員

北京腫瘤防治研究會青委會 主任委員

北京整合醫(yī)學(xué)會胸部腫瘤轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)分會 副主任委員

北京長江藥學(xué)發(fā)展基金會藥物創(chuàng)新與臨床應(yīng)用評價專委會 副主任委員

北京腫瘤防治研究會腫瘤微環(huán)境專委會 副主任委員

北京市抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會 常務(wù)委員

《CSCO非小細(xì)胞肺癌診療指南》、《中國驅(qū)動基因陽性非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移診療指南》、《中國肺癌骨轉(zhuǎn)移診療指南》、中國RET、MET、BRAF、HER2、NRG1/2基因診療專家共識、中國胸腺腫瘤、胸膜間皮瘤診療專家共識等共同撰寫專家。

第一責(zé)任人主持科技部重大專項課題、國家自然科學(xué)基金、首都特色醫(yī)療專項基金、北京市自然科學(xué)基金等專項基金。

韓毅 教授

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院

醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院微創(chuàng)中心主任

中華志愿者協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合委員會胸外科學(xué)組組長

北京整合醫(yī)學(xué)會肺部腫瘤與結(jié)核病專委會主任委員

中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會第十八屆委員會胸外科專業(yè)委員會常務(wù)委員

北京醫(yī)師協(xié)會結(jié)核專科醫(yī)師分會常務(wù)理事

中國控?zé)熍c健康協(xié)會第三屆肺癌防治專委會常務(wù)委員

中國醫(yī)藥教育協(xié)會肺癌醫(yī)學(xué)教育工作委員會常務(wù)委員

北京整合醫(yī)學(xué)會人工智能與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)分會常務(wù)委員

中國抗癌協(xié)會整合腫瘤相關(guān)結(jié)節(jié)疾病專業(yè)委員會 常務(wù)委員

2005年獲得北京市科技二等獎

2012、2014年年獲得首都職工創(chuàng)新三等獎

2022年獲得首都醫(yī)科大學(xué)科技進步二等獎

2024年中國防癆協(xié)會二等獎

承擔(dān)“北京市自然科學(xué)基金”重點項目等省部級課題五項，局級課題七項。發(fā)表STTT等SCI論文二十余篇，最高影響因子52.7。

劉洪生 教授

北京協(xié)和醫(yī)院

北京協(xié)和醫(yī)院胸外科副主任

主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師

北京醫(yī)學(xué)會胸外科分會 常委

北京醫(yī)師協(xié)會胸外科分會 理事

中國醫(yī)促會胸外科分會 委員

中國老年保健協(xié)會肺癌專委會 常委

國家衛(wèi)健委應(yīng)急指導(dǎo)專家?guī)斐蓡T

北京醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定專家

北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)委員會 委員

中國醫(yī)藥教育協(xié)會肺部腫瘤專業(yè)委員會規(guī)范化患教中心副主任委員

主編著作一部，參與編寫著作多部

麻省總院，梅奧中心訪問學(xué)者

徐燕 教授

北京協(xié)和醫(yī)院

烏海市人民醫(yī)院副院長

北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 副主任

擅長肺部惡性腫瘤的診斷和治療，熟悉哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染等常見及疑難呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療。

發(fā)表各類醫(yī)學(xué)論文超過一百篇，影響因子超過500分

主持及參與多項國家及省部級課題。

《Asia-Pacific Journal of Clinical Oncology》副主編；《CANCER》亞太區(qū)域編委；《Thoracic Cancer》編委

《中華醫(yī)學(xué)雜志》通訊編委；《中國肺癌雜志》編委；
《國際呼吸雜志》青年編委

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會 青年學(xué)組 委員

中國醫(yī)藥教育協(xié)會肺部腫瘤專委會青委常務(wù)副主任

中國抗癌協(xié)會腫瘤肺癌專業(yè)委員會青年委員會 委員

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