警示！福建某游樂園“8?23”一般淹溺事故調查報告 ！?

　　2023年8月23日晚上17時40分左右，莆田市城廂區鳳凰山街道的諾亞水樂園在經營過程中發生一起一般淹溺事故，事故造成游客林**（女，身份證：3509262014******06，戶籍地址：福建省*縣*村*號）死亡、直接經濟損失約105萬。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號）等有關規定，按照莆田市安委會《一般生產安全事故查處掛牌督辦通知單》（莆安事故督〔2023〕5號）要求，城廂區人民政府于2023年9月5日成立城廂鳳凰山諾亞游樂園“8·23”事故調查組對事故展開調查。調查組依據有關規定，按照“四不放過”要求，通過現場勘察、查閱資料、詢問走訪和多方取證，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故的性質和責任，提出了對事故責任單位、責任人的處理建議和事故整改防范措施，形成了事故調查報告，并經莆田市人民政府安全生產委員會和城廂區人民政府審查同意。現將有關情況報告如下:

　　一、事故發生相關單位概況

　　諾亞水樂園位于福建省莆田市城廂區鳳凰山街道勝利南街1296號，由張某（身份證號：3503211983******13，家庭住址：莆田市荔城區*鎮*村*號）和陳某（身份證號：3503011991******39，家庭住址：莆田市秀嶼區*鎮*村*號）向莆田市城廂區諾亞游樂園有限公司承包運營。張某和陳某二人承包了諾亞水樂園后，日常管理事務等均由二人商議決定。莆田市城廂區諾亞游樂園有限公司，法定代表人張*，身份證號：3503021994******18；工商營業執照登記日期2019年04月20日；企業經營范圍：游樂園服務；餐飲服務；體育用品（不含弩）、預包裝食品銷售；體育場館管理。統一社會信用代碼：91350302MA32PA534R。

　　二、事故發生經過及事故救援善后處理情況

　　（一）事故場所簡況

　　造浪池是諾亞水樂園面積最大的一個水池，造浪機整點定時造浪，造浪高度可達兩米，造浪池最深水位高度一點七五米。諾亞水樂園入園處要求身高一米四以下兒童入園須由大人陪伴。

　　（二）事故場所值班簡況

　　造浪池入口處設有一名救生安全員，負責指導、督促游客穿救生衣。造浪池深水區周邊安排有五個救生安全員值班，每個救生安全員坐在兩米多高的架子上。架子位于各自崗位的池子一米左右的邊上，視野開闊，可以看到各自負責的區域。值班時要求救生安全員在造浪機造浪時進入深水區將游客推出深水區，不造浪的時候在架子上觀察池內情況，造浪池人多時需要在崗位處來回走動查看游客安全。

　　23日14時30分，除救生安全員戴*以外，造浪池的其他救生安全員被組長許**安排去游樂園的“大水寨”滑滑梯搞衛生。期間有一名救生安全員陳*回來和戴*一起負責造浪池深水區的值班，但是沒多久陳*就離開去拿飯。

　　監控錄像顯示，17時38分至17時58分事故發生期間，救生安全員戴*坐在深水區旁的椅子上玩手機，未關注造浪池內游客安全情況。

　　（三）事故簡況

　　23日17時許，林**的奶奶、外婆和姑姑三個大人帶著包括林**在內的四個小孩，在檢票后進入諾亞水樂園。一行人在換上泳衣后來到造浪池游玩，造浪池入口處的救生安全員指導其穿上救生衣。

　　17時30分至40分期間，林**未穿救生衣獨自在造浪池玩耍。過了一會兒，林**獨自坐在充氣游泳圈上，順著水流漂浮到深水區后，不慎從游泳圈上滑落水中，溺水。現場監控顯示，此時救生安全員戴*在低頭玩手機。

　　大約17時59分，林**妹妹告知救生安全員戴*林**不見了，讓其幫忙尋找，戴*起身走到深水區上方平臺查看發現林**漂浮在水中。隨后救生安全員戴*跳入水中，撈起林**從深水區游向淺水區，上岸后將其放在岸邊平臺做心肺復蘇和人工呼吸。

　　18時06分，醫務室值班護士曹**接到通知趕赴現場，將林**放置在地上做心肺復蘇。

　　18時19分，120急救中心趕到現場接手急救工作，宣布林**死亡。

　　（四）人員傷亡和直接經濟損失情況

　　本起事故造成事故受害人林**1人死亡，直接經濟損失約105萬。

　　（五）事故救援善后處理情況

　　城廂區人民政府安全生產委員會辦公室接到諾亞游樂園事故發生的消息后，第一時間上報區政府，并于2023年8月24日上報莆田市應急管理局。在相關部門積極參與協調下，2023年8月25日張某和陳某與死者家屬林**雙方達成協議，賠償款共計105萬。其中100萬于2023年8月25日當天由陳某賬戶分次轉賬支付給林**，剩下的5萬元由陳某支付給林**。2023年8月30日市安委會下發掛牌督辦文件，要求盡快查清事故原因，扎實做好事故應急處置和善后處理。2023年9月5日，區政府批復同意成立城廂鳳凰山諾亞游樂園“8·23”事故調查組。

　　三、事故發生原因分析及性質認定

　　（一）直接原因

　　1.未穿救生衣

　　監控視頻顯示，事故受害人林**進入水深達1.75m（水深大于其身高，有明顯的淹溺風險）的造浪池深水區時，未穿戴應穿戴的救生衣，在深水區不慎落水后造成淹溺，導致死亡。

　　2.家長未落實監護責任

　　監控視頻顯示，林**姑姑帶林**進造浪池玩耍，未盡到《中華人民共和國未成年人保護法》第十六條：“未成年人的父母或者其他監護人應當履行下列監護職責：（一）為未成年人提供生活、健康、安全等方面的保障”規定的監護職責，導致林**違反安全規定（未穿戴救生衣）、獨自進入造浪池深水區，在深水區不慎落水后造成淹溺，導致死亡。

　　3.救生安全員未遵守崗位職責

　　救生安全員戴*未按照GB/T16767-2010《游樂園（場）服務質量》6.2.1.3.2:“在游樂過程中，應密切注視游客安全狀態，關注游樂設施運行狀況，及時排除安全隱患”的規定認真工作，在工作期間基本處于玩手機的狀態，未在崗位區域巡查、關注游客安全，未及時發現、制止事故受害人林**不穿救生衣下水游玩的異常情況，未及時發現林**不慎落水的意外情況并施以及時救援，導致林**最終淹溺死亡。

　　（二）間接原因

　　1.安全生產責任制不健全、不落實

　　查閱張某、陳某二人制定的安全規章制度，其安全生產責任制未明確具體崗位的責任人員和考核標準；且未制定主要負責人、安全生產管理人員的安全生產責任制。

　　安全生產責任制不健全、不落實，從業人員和各級管理人員責任不明，安全風險失控，是本起事故發生的間接原因之一。

　　2.安全管理混亂

　　查閱張某、陳某二人制定的安全規章制度，其內容未見“安全風險分級管控制度”“生產安全事故隱患排查治理制度”等法律法規明確要求建立的基本安全規章制度。救生安全員在崗期間，被組長許**調離崗位去進行與本崗位無關的清掃作業，導致救生安全員在崗人數遠遠不足，無法第一時間發現事故并開展救援工作。

　　安全管理混亂，安全管理無章可依，造成管控責任無法落實到人，安全生產風險無法得到有效控制，事故隱患也無法及時被發現并得到有效的監控、治理，是本起事故發生的間接原因之一。

　　3.教育培訓不符合法規標準要求

　　未見員工的教育培訓記錄和救生安全員應持有的《游泳救生員國家職業資格證書》；救生安全員戴*、柯**和許**等人的筆錄陳述顯示，張某、陳某二人并未執行其提供的《救生員定期培訓制度》內規定的培訓要求。

　　張某、陳某二人未對救生安全員開展教育培訓就安排上崗作業，安全救生員不熟悉水上樂園各區域特征，不具備相關的安全知識和技能，不符合GB/T16767-2010《游樂園（場）服務質量》6.2.1,1.2：“游樂園（場）從業人員應經過相應培訓，掌握本崗位專業知識，并經考試合格后才能上崗。從業人員應熟練掌握本崗位有關應急處理方法”、7.3.2.1：“服務人員應熟悉水上樂園各區域特征，具備基本的搶險救生知識和技能”和7.3.2.2：“救生員應符合有關部門規定，經專門培訓，熟練掌握救生知識與技能，并持證上崗”的規定。

　　從業人員未經安全生產教育培訓合格，不熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程、不具備必要的安全生產知識、未掌握崗位安全操作技能、不了解事故應急處理措施，是本起事故發生的間接原因之一。

　　4.安全投入不足

　　張某、陳某二人承包經營諾亞水樂園，不重視安全，未保證安全生產所必需的資金投入，導致諾亞水樂園安全生產責任制和安全規章制度不健全、救生安全員未經安全培訓就安排上崗，未能保證諾亞水樂園正常運行所應當具備的安全生產條件，是本起事故發生的根本性原因。

　　5.對承包方安全生產工作的統一協調、管理不到位

　　莆田市城廂區諾亞游樂園有限公司將其諾亞水樂園發包給張某、陳某二人后，其法定代表人張*參與諾亞水樂園的安全管理，但對承包方安全生產工作的統一協調、管理不到位，未能發現存在的安全問題并及時督促整改，是本起事故發生的間接原因之一。

　　6.莆田市城廂區鳳凰山街道辦事處

　　對轄區內文娛行業相關企業安全生產監督排查不細致、檢查不全面，未能及時有效發現安全生產隱患，沒有壓實企業主體責任，落實屬地監管責任不到位，是本起事故發生的間接原因之一。

　　（三）事故性質

　　本起事故是一起因張某、陳某二人在承包經營諾亞水樂園的過程中，對安全投入不足，安全生產主體責任嚴重不落實，導致林**在未穿救生衣的情況下獨自進入造浪池深水區，不慎落水后沒有得到及時發現和救援，最終淹溺死亡而造成的一起一般生產安全責任事故。

　　四、事故有關單位和有關人員責任認定及處理建議

　　（一）張某、陳某

　　張某、陳某二人作為諾亞水樂園承包人，以承包方式投資經營諾亞水樂園，不重視安全，未保證安全生產所必需的資金投入，導致諾亞水樂園安全生產責任制和安全規章制度不健全，救生安全員未經安全培訓就安排上崗，未能保證諾亞水樂園正常運行所應當具備的安全生產條件，導致了事故的發生，二人的行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十三條第一款規定，建議莆田市城廂區應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第九十三條規定對二人予以行政處罰。

　　（二）莆田市城廂區諾亞游樂園有限公司

　　莆田市城廂區諾亞游樂園有限公司對承包方安全生產工作的統一協調、管理不到位，未能發現存在的安全問題并及時督促整改，導致發生生產安全事故給他人造成損害，建議莆田市城廂區諾亞游樂園有限公司參照《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條規定與承包方承擔連帶賠償責任。

　　（三）莆田市城廂區鳳凰山街道辦事處

　　莆田市城廂區鳳凰山街道辦事處落實“屬地管理”監管責任不到位，建議莆田市城廂區鳳凰山街道辦事處向城廂區人民政府做出深刻書面檢討并落實整改措施。

　　（四）鄭**

　　作為莆田市城廂區鳳凰山街道辦事處分管領導，對職責認識不清，未帶隊對諾亞水樂園開展安全生產檢查工作，督促企業落實安全生產主體責任不到位。建議由莆田市城廂區鳳凰山街道辦事處黨工委對其開展提醒談話。

　　五、防范措施及整改建議

　　為深刻吸取事故教訓，引以為戒、舉一反三，切實加強我區各類游樂園安全生產管理，提出以下防范和整改措施：

　　（一）張某、陳某

　　應當深刻吸取本次事故教訓，投入保證安全生產所必需的資金，全面落實安全生產主體責任，建立健全并實施安全生產責任制和安全規章制度，配齊配強救生安全員并針對性地進行安全培訓，確保游客游玩期間發生的各類意外都能得到及時有效的處置，同時還要嚴格落實安全規定，加強對游客行為的安全管理，確保游客安全、文明娛樂。

　　（二）莆田市城廂區諾亞游樂園有限公司

　　作為諾亞水樂園業主，應當按照安全生產法規定，切實履行對承包方安全工作統一協調管理的責任：與承包方簽訂的承包合同必須程序完整、蓋章確認；與承包方簽訂專門的安全協議，明確雙方各自的安全責任；至少每月對承包方的安全工作檢查一次，發現問題及時督促整改。

　　（三）莆田市城廂區鳳凰山街道辦事處

　　要嚴格按照“屬地管理”的原則，嚴格落實安全生產“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”。加大對轄區內企業的安全生產宣傳教育力度，增強企業安全生產紅線意識；加強對轄區內企業安全生產的監管，督促企業完善安全生產管理制度，排查安全生產隱患及時做好整改，嚴格落實企業安全生產主體責任，防止生產安全事故的發生。

　　（四）莆田市城廂區文化體育和旅游局

　　游樂場所是文化旅游業態不可缺少的一部分。莆田市城廂區文化體育和旅游局應當按照“管行業必須管安全”以及“業務相近”的原則，舉一反三，把轄區內體育和游樂場所納入監管對象，切實擔負起游樂場所安全工作的監管職責，對轄區內的游樂場所開展全面檢查，重點針對經營管理方的安全生產投入、安全制度建設、從業人員安全培訓、安全設施設備配備和游客行為安全管理等方面加強排查，督促經營管理方加強投入、健全制度，切實履行安全生產主體責任，防止生產安全事故的發生。

　　城廂鳳凰山諾亞游樂園“8?23”一般淹溺事故調查組

2023年12月14日