當(dāng)260斤患者遭遇血管“炸彈”

近日，42歲、體重達(dá)260斤的患者王先生（化名）因突發(fā)左下腹劇烈腫痛，被家人緊急送至南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（南醫(yī)大二附院）心血管中心。經(jīng)急診CT血管造影（CTA）檢查，提示其腹主動(dòng)脈已破裂，僅由周圍組織短暫封堵破口，情況極其危急。心臟大血管外科劉巍主任團(tuán)隊(duì)聯(lián)合多學(xué)科，歷經(jīng)7小時(shí)高難度手術(shù)，成功完成“取出介入支架、置換血管、重建分支血管”等一系列操作，拆除了患者體內(nèi)的“血管炸彈”。

病情復(fù)雜危重，手術(shù)如履薄冰

王先生今年42歲，體重達(dá)260斤。10年前因主動(dòng)脈夾層先后接受孫氏手術(shù)及介入支架植入術(shù)，介入覆蓋胸主動(dòng)脈全程。由于體重基數(shù)大，血壓控制欠佳，長(zhǎng)期血壓高加速了動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張，10年間，其胸腹主動(dòng)脈瘤最大直徑已進(jìn)展至8厘米，并出現(xiàn)破裂。更嚴(yán)重的是，患者術(shù)后未堅(jiān)持規(guī)律復(fù)查，直至動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)劇痛才就醫(yī)，極大增加了手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)。

據(jù)劉巍主任介紹，患者體內(nèi)原植入的主動(dòng)脈介入支架外形成大量血栓，需手術(shù)取出。此外，介入支架覆蓋范圍廣，阻斷了所有肋間動(dòng)脈，術(shù)中只能重建部分腰動(dòng)脈，術(shù)后發(fā)生截癱的概率顯著增加。加之患者體重達(dá)260斤，皮下及內(nèi)臟脂肪極度堆積，嚴(yán)重?cái)D壓手術(shù)視野，解剖結(jié)構(gòu)辨識(shí)困難，進(jìn)一步加大了手術(shù)難度。

“肥胖患者的脂肪層厚度可達(dá)10厘米以上，影響手術(shù)暴露，增加了游離及手術(shù)難度。”劉巍主任團(tuán)隊(duì)根據(jù)多年的胸腹主動(dòng)脈置換手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前組織了多學(xué)科會(huì)診，制定了股股轉(zhuǎn)流下半身體外循環(huán)輔助下行胸腹主動(dòng)脈置換手術(shù)方案，以及術(shù)中采用自體血回輸技術(shù)、取出介入支架、重建分支血管的詳細(xì)操作方案和應(yīng)對(duì)策略。

毫米級(jí)精準(zhǔn)操作，7小時(shí)成功“拆彈”

手術(shù)當(dāng)日，麻醉團(tuán)隊(duì)首先游離股動(dòng)靜脈，建立體外循環(huán)，保障主動(dòng)脈阻斷后下半身血液灌注。隨后，劉巍主任團(tuán)隊(duì)沿側(cè)胸及腹直肌旁作出近一米長(zhǎng)切口，逐層分離厚重的脂肪組織——僅此步驟就耗時(shí)1小時(shí)，因腹主動(dòng)脈破裂，形成血栓及周圍組織血腫，醫(yī)生需在血栓及血腫組織中精準(zhǔn)識(shí)別肌肉與血管，避免損傷重要臟器。

當(dāng)病變血管顯露后，團(tuán)隊(duì)?wèi){借豐富的血管解剖經(jīng)驗(yàn)，游離胸腹主動(dòng)脈，完整取出原支架及附壁血栓。劉巍主任指出：“胸腹主動(dòng)脈破裂后，血液流出，血栓形成，動(dòng)脈周圍組織嚴(yán)重血腫，游離非常困難；同時(shí)介入支架外血栓形成、塑形不佳，必須徹底清除，取出介入支架完成血管吻合，大大加大了手術(shù)難度。”

支架取出后，團(tuán)隊(duì)迅速切除破裂的胸腹主動(dòng)脈瘤病變段，取下的血栓重達(dá)500多克，徹底清除了致命隱患。隨后，將四分支人工血管進(jìn)行精準(zhǔn)吻合：近心端與胸主動(dòng)脈連接，遠(yuǎn)心端分叉連接雙側(cè)髂動(dòng)脈，重建分支動(dòng)脈每個(gè)吻合口均進(jìn)行精細(xì)的縫合，確保無滲漏。“人工血管的直徑需與患者原生血管精確匹配，縫合時(shí)每一針的間距與深度都需控制在毫米級(jí)。”手術(shù)護(hù)士長(zhǎng)介紹。整個(gè)手術(shù)過程零失誤，團(tuán)隊(duì)成功完成了這一集“拆、補(bǔ)、換”于一體的高難度救治。

精細(xì)化護(hù)理，多維度促康復(fù)

術(shù)后，護(hù)理團(tuán)隊(duì)針對(duì)肥胖患者特點(diǎn)實(shí)施精細(xì)化干預(yù)：通過持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)與有創(chuàng)動(dòng)脈壓管理穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)；定制低脂高蛋白飲食，控制熱量攝入并補(bǔ)充鈣劑；制定漸進(jìn)式康復(fù)計(jì)劃，從踝泵運(yùn)動(dòng)逐步過渡至短距離步行訓(xùn)練。經(jīng)多維度系統(tǒng)護(hù)理，患者未出現(xiàn)感染或血栓等并發(fā)癥，術(shù)后10天順利出院，復(fù)查顯示人工血管通暢，各器官功能完全恢復(fù)。

控制體重與定期復(fù)查是關(guān)鍵

本例患者的成功救治，再次凸顯了肥胖與高血壓對(duì)心血管健康的嚴(yán)重威脅。劉巍主任指出：“該患者因體重基數(shù)大，血壓控制不理想，長(zhǎng)期血壓高加速了動(dòng)脈瘤進(jìn)展，從初次手術(shù)到此次動(dòng)脈瘤破裂僅間隔10年，而常規(guī)情況下，10年內(nèi)需再次手術(shù)的比例極低。此外，患者未能堅(jiān)持定期復(fù)查，直至動(dòng)脈瘤破裂才就醫(yī)，若非周圍組織短暫封堵破口，可能連手術(shù)機(jī)會(huì)都將喪失。”

他呼吁公眾重視體重管理與血壓控制，通過健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)并定期進(jìn)行心血管專項(xiàng)檢查，有效降低動(dòng)脈瘤進(jìn)展與破裂風(fēng)險(xiǎn)，避免類似危重情況的發(fā)生。