神經癥、邊緣型人格與精神病，其中精神病的情況，是最嚴重的。
為什么這么說呢？
在南希.麥克威廉斯的《精神分析診斷：理解人格結構》一書中，有非常好的闡述。
人格發育有三個階段：
1. 相對未分化期（共生-精神病性）
2. 分離-個體化期（邊緣性）
3. 俄狄浦斯期（神經癥性）
所以精神病性狀況，是最早期的問題。 從心理咨詢的角度來說，這類來訪者也是工作難度最高的群體。
因為精神病性的來訪，大多使用的是原始防御。
原始防御指的是：主要以回避和扭曲為特征； 成熟 防御則多體現為處境中的適應和調節。
一個心理健康的人，意味著他有著一套成熟的防御機制，并且可以在不同防御間靈活轉換。
這點可以從人際關系質量與應對危機事件上得到觀察。
例如在上下班地鐵高峰時間，被人絆倒了。并且那個絆倒你的人，不僅不道歉，還罵了你一句：不長眼睛嗎？當你想要上前理論的時候，由于對方身高馬大，雙方實力懸殊，你又被他推倒在地。對方則罵罵咧咧地離開了。
這時我們的心理防御機制就 啟動 了。
心理健康的人，可能會有這樣的處理：
1. 理智化防御：先報警。然后趕緊上車，不要耽誤了自己上班打卡的時間。
2. 獲得人際支持：到了工作場合，能夠跟同事吐槽這件事，獲得同事的安慰。
3. 升華。開始健身。發泄負面情緒，強大自身。
精神病性的人，可能會有如下表現：
1. 感到生存危機。覺得對方要致自己于死地。要么就是很驚恐地吼叫，要么就是激發起了極端的行為，升級為流血事件。
2. 鉆牛角尖。認為所有人都想要迫害自己。從而導致人際關系破裂。
可以看到心理健康的人，他能夠有自己的社交圈，也能夠更靈活地應對一些危機。
而精神病性的人，其防御機制由于缺乏靈活性，導致自己很難交上朋友。由于其扭曲的防御機制，會讓其感受到外部世界有很多危險，這常常不利于他的精神健康。
不論是神經癥癥狀，還是神經癥人格或是精神病性，他們的人格都有著不同程度的異常。一般而言，神經癥癥狀程度較輕，人格障礙相對較重，精神病程度更重。
或許有些讀者也會有疑問，精神病性的人還能做心理咨詢嗎？
那些具有明顯精神病狀態的來訪者很容易被識別：他們出現幻覺、妄想以及牽連觀念，思維邏輯混亂。這類群體，是接受精神科治療的。由于其無法很好地理解語言，也不能進行自我表達，所以不適合進入心理咨詢。
在《精神分析診斷》中，南希也做出了解釋：日常生活中具備精神病性狀態的人，平時不一定具有上述精神病性表現。
只有身 處于 某種刺激時，才會激發癥狀。因此咨詢師必須準確判斷來訪者的正常狀態是否屬于“補償性”精神異常狀態。或者，雖然來訪者目前已保持無自殺意向有一年，但會不會保證來訪不會受到周期性死亡妄想的支配。
所以心理咨詢師在與 這類 來訪工作時，這對于防止激化癥狀是要尤其留意，因為這類風險很高。
那么對于心理咨詢師來說，如何在接入一個個案后，評估個案是屬于哪一類群體的呢？在《精神分析診斷：理解人格結構》有著非常好的描述。
神經癥性人格，擁有較為健康的人格結構。
這類來訪者，具有清晰的認同 整合 ，能給咨詢師留下深刻印象。他們言行協調，隨著時間的推移，內心的體驗也連貫有序。
當被要求做自我介紹時，他們很少會茫然失措，也 很少 片面偏激，言談舉止中透出整體穩定的氣質、品味、習慣、信念、價值觀和優缺點。
在咨詢中，他們能夠就某一與咨詢師討論的話題，聯想到自己的 童年期 經歷，也能有能力去展望描述未來。當被要求描述生活中的重要人物（如父母或配偶）時，人物特征常常復雜多樣，即沖突又統一。情緒流露自然。
神經癥性 人群 通常有著正常的現實感。他們一般不伴有幻覺或妄想（除非受藥物，器質性因素影響，或創傷后的閃回）。他們也無須編造謊話來使咨詢師相信他們是誰。咨詢師與這一的來訪者溝通順暢，主觀上較少壓力。
神經癥性來訪者的問題大多是自我不協調的，他們言語表達清晰，能夠針對性 的 回答咨詢師的提問。
能夠讓咨詢師感到輕松的另一點是，神經癥性來訪者在咨詢早期便有能力形成“治療性分裂”。這種能力使自我產生分離，形成觀察性自我和體驗性自我兩部分。即使他們的問題屬于自我協調的，他們也能接受咨詢師與之相左的觀點。
比如，一個偏執型神經癥患者，相信他人對自己的迫害，更可能是自己的猜疑。
與之相反，偏執型邊緣狀態或精神病患者則會試圖說服咨詢師：自己的困難，完全起源于外界，是他人設計陷害。若咨詢師表示懷疑，他們便會覺得與咨詢師相處會影響到自身安全。咨詢師也有可能因為對自己的不滿，而想要在咨詢中加害自己。
再例如，強迫性神經癥來訪者會主訴自己的重復性儀式化行為令自己很煩惱。但對之置之不理會更加焦慮。而邊緣或精神病性來訪者則堅信這些重復行為是基本的自我保護，并隨之精心編制一套合理的解釋。
像是強迫洗手，強迫性神經癥來訪知道這沒有必要，想要克制自己，但克制不住。忍住不去洗手，心里就會無法克制的焦慮。去洗完手，焦慮會得到一定的釋放，但又會因為沒忍住強迫洗手，而又生成了焦慮。
邊緣或精神病性來訪者則有可能會向咨詢師解釋道：那是因為出于衛生防護的角度考慮，反復洗手是有必要。并且專家也是那么建議的。說沒必要的那類人，是沒文化，看不懂趨勢的人。
神經癥性來訪者會同意咨詢師的觀點，認為強迫行為大可不必；但邊緣性或精神病性來訪者對咨詢師的觀點，則看作是惡意中傷。他們會指責咨詢師要么缺乏常識，要么缺乏道德。
咨詢師所 接入 的個案，大多數為神經癥性來訪者。
因為這類來訪者基本順利地度過了埃里克森提及的最初兩個發育階段，即建立了基本的信任感和自主性，認同和獨立性方面的發展也相對順利。
他們前來尋求幫助，并非因為安全感或自主性受到困擾， 多半 是陷入沖突。而他們也意識到這有可能是自身原因所造成的，所以希望求助于心理咨詢來找到幫助自己的方法。
那么對于心理咨詢師來說，對個案的第一步評估是很重要的。
《精神分析診斷：理解人格結構》是一本不錯的指導性書籍，適合正在從業的精神分析取向的心理咨詢師。
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