腹痛別亂治！這3種極易誤診的情況，你都了解嗎？| 醫(yī)問易答

來源 | 醫(yī)脈通急診重癥科

急腹癥是急診科常見的危重癥之一，起病急驟、進(jìn)展迅速、病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)千差萬別，誤診率居高不下，一旦延誤診斷可能導(dǎo)致腸壞死、感染性休克甚至死亡等災(zāi)難性后果，特別是臨床表現(xiàn)不典型的急腹癥。本文基于新近發(fā)布的《成人急腹癥診療急診專家共識(shí) (2025)》，整理急腹癥臨床常見診斷難點(diǎn)及解決方案，以饗讀者。

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常見診斷難點(diǎn)與解決方案

難點(diǎn)一：非腹部疾病所致腹痛的鑒別：

需鑒別心肌梗死、肺炎、胸主動(dòng)脈夾層等非腹部疾病。

解決方案：進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查、必要的心肌壞死標(biāo)志物檢查，警惕病史中的危險(xiǎn)因素。

1.心肌梗死（特別是下壁心肌梗死）

疼痛可位于上腹部、劍突下，表現(xiàn)為壓榨性、窒息性疼痛。可伴有惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道癥狀，極易與胃十二指腸穿孔、急性胰腺炎、膽絞痛混淆。患者多為中老年，常伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥及吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素。疼痛可能因勞累或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油可能緩解。典型者伴有胸悶、心悸、呼吸困難、瀕死感、出冷汗。腹部可能柔軟，無明確固定壓痛點(diǎn)或肌緊張，與嚴(yán)重的腹痛主訴不符。

心臟聽診可能出現(xiàn)異常心音、心律不齊。心電圖是必須立即執(zhí)行的關(guān)鍵檢查。心肌壞死標(biāo)志物檢查是診斷心肌壞死的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.胸主動(dòng)脈夾層

表現(xiàn)為突發(fā)的、劇烈的、撕裂樣或刀割樣的胸背部疼痛，可向下放射至腰腹部。當(dāng)夾層累及腹主動(dòng)脈或其分支時(shí)，會(huì)引起嚴(yán)重的腹痛，易被誤診為急性胰腺炎、腸系膜血管栓塞或腎絞痛。多見于未控制的高血壓患者、馬方綜合征等結(jié)締組織病患者。可因夾層累及不同分支血管而出現(xiàn)相應(yīng)的缺血癥狀，雙側(cè)血壓或上下肢血壓差異常＞20 mmHg。

增強(qiáng) CT血管成像（CTA）是確診的首選方法，床旁超聲心動(dòng)圖也有助于提示診斷。

3.肺炎（特別是下葉肺炎或膈胸膜炎）

炎癥刺激膈胸膜時(shí)，可通過膈神經(jīng)反射引起同側(cè)上腹部疼痛，常被誤診為膽囊炎、肝炎或闌尾炎。起病時(shí)常有受涼、勞累史，伴有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰或膿痰、呼吸困難等呼吸道感染癥狀。腹部壓痛可能不固定，深壓時(shí)疼痛可能不加重，而肺部聽診可聞及濕性啰音或存在肺實(shí)變體征。

胸部X線或CT檢查顯示肺部炎癥浸潤(rùn)影是確診的依據(jù)。白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例通常顯著升高。

難點(diǎn)二：早期腸系膜缺血診斷

早期腸缺血癥狀（劇烈腹痛）與輕微體征不符，常規(guī)檢查常無異常，待出現(xiàn)腹膜炎時(shí)已發(fā)生腸壞死。因此，對(duì)懷疑腸系膜缺血的患者應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)腹部體征檢查，對(duì)高危（房顫、動(dòng)脈硬化）患者盡早進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)與CT血管成像，監(jiān)測(cè)乳酸和炎癥指標(biāo)。

難點(diǎn)三：腹內(nèi)疝的早期診斷

腹內(nèi)疝的患者早期通常不典型表現(xiàn)為急性或間歇性腸梗阻，這些癥狀與常見的粘連性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性胰腺炎等高度重疊，高度懷疑是將其納入非典型急腹癥鑒別診斷的關(guān)鍵。病情進(jìn)展時(shí)會(huì)突發(fā)劇烈腹痛并出現(xiàn)感染性休克癥狀。

腹內(nèi)疝的診斷依賴于識(shí)別一些間接征象，如腸系膜血管走行異常、腸管“擁擠”在非正常解剖區(qū)域、CT 影像出現(xiàn)“漩渦征”等。這些征象細(xì)微且不典型，非專科影像醫(yī)師極易漏診或誤判。即便進(jìn)行了全面的影像學(xué)檢查有時(shí)仍無法明確診斷，最終需要通過診斷性腹腔鏡或剖腹探查術(shù)來確診。

推薦意見：對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的急腹癥患者，應(yīng)積極進(jìn)行動(dòng)態(tài)的腹部體檢、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)通過診斷性腹腔鏡或剖腹探查術(shù)來確診（推薦強(qiáng)度：1B） 。

信源：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì),中國(guó)人民解放軍急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì),北京急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì),等.成人急腹癥診療急診專家共識(shí)(2025)[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2026,46(03):158-168.

責(zé)編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國(guó)

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