醫(yī)療機(jī)構(gòu)怠于提供病歷的民事責(zé)任認(rèn)定規(guī)則解析

陜西浩公律師事務(wù)所 民商事研究院 文章/張向勃

在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)怠于提供或妥善保管病歷資料，導(dǎo)致醫(yī)療過錯(cuò)、因果關(guān)系無法通過司法鑒定予以明確時(shí)，患者如何突破舉證困境，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張過錯(cuò)推定及賠償責(zé)任，即構(gòu)成醫(yī)療機(jī)構(gòu)怠于提供病歷責(zé)任糾紛。此類糾紛關(guān)涉患者知情權(quán)保障、醫(yī)療訴訟武器平等與真實(shí)發(fā)現(xiàn)，事實(shí)查明依賴推定規(guī)則，舉證責(zé)任存在動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)換，是當(dāng)前民事侵權(quán)審判與醫(yī)患糾紛化解的難點(diǎn)之一。結(jié)合《中華人民共和國(guó)民法典》及最高人民法院相關(guān)司法解釋，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)怠于提供病歷的民事責(zé)任認(rèn)定規(guī)則進(jìn)行解析。

一、典型案例引入

參考案例：劉某訴新田縣康福專科醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案——違反病歷記載義務(wù)導(dǎo)致鑒定不能的過錯(cuò)推定范式

案號(hào)： 湖南省新田縣人民法院（2015）新法民一初字第368號(hào)

案情背景：

2012年，3歲男孩劉某先后兩次在新田縣康福專科醫(yī)院接受疝修補(bǔ)術(shù)。2013年，劉某在湖南省兒童醫(yī)院就診時(shí)被診斷為雙側(cè)輸精管缺如，構(gòu)成六級(jí)傷殘。劉某母親認(rèn)為兒子傷殘系康福醫(yī)院手術(shù)所致，遂要求院方賠償。康福醫(yī)院則認(rèn)為劉某雙側(cè)輸精管缺如系先天性原因所致，非手術(shù)損傷。2015年5月，劉某向新田縣人民法院起訴，要求康福醫(yī)院賠償損失188210元，并申請(qǐng)法院委托進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任司法鑒定。然而，因康福醫(yī)院對(duì)劉某兩次手術(shù)情況未作記錄，不能提供手術(shù)病歷，導(dǎo)致司法鑒定機(jī)構(gòu)無法進(jìn)行鑒定。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反病歷記載義務(wù)，對(duì)患者手術(shù)情況未作記錄、不能提供手術(shù)病歷，致使醫(yī)療損害責(zé)任司法鑒定無法進(jìn)行時(shí)，敗訴風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)由何方承擔(dān)？醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任？

裁判結(jié)果與理由：

新田縣人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，康福醫(yī)院在對(duì)劉某施行疝修補(bǔ)術(shù)診療中，違反病歷制作、保管、提供義務(wù)，明顯存在過錯(cuò)，判決康福醫(yī)院賠償劉某醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金等損失145800元。判決后，原被告雙方均未上訴。

法院在該案的評(píng)析中指出，手術(shù)記錄是醫(yī)療機(jī)構(gòu)行手術(shù)診療的強(qiáng)制性規(guī)范，《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，《侵權(quán)責(zé)任法》第六十一條亦規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有妥善保管病歷資料的法定義務(wù)。康福醫(yī)院不遵守診療規(guī)范，違反病歷記載義務(wù)，導(dǎo)致因無病歷鑒定材料而無法進(jìn)行司法鑒定，造成劉某輸精管缺如的原因無法查明。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條關(guān)于“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)的規(guī)定，可推定康福醫(yī)院有過錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。

二、核心法律規(guī)則體系解析

《中華人民共和國(guó)民法典》侵權(quán)責(zé)任編及《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》，共同構(gòu)建了以“過錯(cuò)推定”為核心的病歷提供義務(wù)責(zé)任體系，覆蓋病歷形成保管、糾紛發(fā)生后提供、舉證妨礙救濟(jì)的全鏈條規(guī)則。

（一）程序規(guī)則要點(diǎn)

訴訟管轄與當(dāng)事人確定

患者提起醫(yī)療損害責(zé)任之訴，管轄一般依據(jù)侵權(quán)行為地或被告住所地確定。實(shí)務(wù)中，訴訟結(jié)構(gòu)通常表現(xiàn)為患者為原告，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為被告；若涉及會(huì)診、轉(zhuǎn)診等多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可將相關(guān)機(jī)構(gòu)列為共同被告，以查明病歷在各環(huán)節(jié)的保管與提供情況。患者可在訴前或訴中申請(qǐng)封存病歷，并利用病歷復(fù)制、封存記錄作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)“怠于提供”的初步證據(jù)。

醫(yī)療損害鑒定與舉證銜接

患者申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定，是明確診療過錯(cuò)及因果關(guān)系的關(guān)鍵路徑。若因醫(yī)療機(jī)構(gòu)不提供病歷或病歷存在缺失、篡改，導(dǎo)致鑒定機(jī)構(gòu)無法受理或出具明確意見，則構(gòu)成舉證妨礙。《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第六條明確，患者依法申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由不提交的，人民法院可以推定患者主張的診療過錯(cuò)及因果關(guān)系成立。病歷封存筆錄、鑒定機(jī)構(gòu)退回說明、法院責(zé)令提交而拒不提交的筆錄，均構(gòu)成推定過錯(cuò)的核心證據(jù)。如劉某、周某訴淮北某醫(yī)院案中，鑒定機(jī)構(gòu)以“現(xiàn)有材料中未見病程記錄”為由不予受理，法院即據(jù)此認(rèn)定鑒定不能的后果應(yīng)由院方承擔(dān)。

舉證責(zé)任動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)換與抗辯

在病歷缺失導(dǎo)致鑒定不能時(shí)，法律直接推定醫(yī)療行為存在過錯(cuò)及與損害后果之間的因果關(guān)系，實(shí)行舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移。患者僅需證明：一、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在診療關(guān)系；二、遭受了實(shí)際損害；三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在無正當(dāng)理由不提供病歷、病歷不完整或遺失等情形。此時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)若主張不承擔(dān)責(zé)任，須舉證證明其診療行為無過錯(cuò)，或證明病歷缺失系不可抗力、患者自身原因或第三方過錯(cuò)等客觀原因所致，且該缺失并非出于其懈怠。僅以“病歷內(nèi)部管理不善”為由抗辯，通常不構(gòu)成有效免責(zé)事由。

（二）實(shí)體權(quán)利審查標(biāo)準(zhǔn)

《民法典》第一千二百二十二條、第一千二百一十八條及相關(guān)司法解釋，針對(duì)“怠于提供病歷”設(shè)定了多層次審查標(biāo)準(zhǔn)：

病歷保管與提供義務(wù)的認(rèn)定——核心義務(wù)來源

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門（急）診病歷和住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄等，負(fù)有法定的妥善保管與依申請(qǐng)?zhí)峁┝x務(wù)。審查要點(diǎn)包括：其一，是否存在客觀缺失——經(jīng)封存、調(diào)取程序，能夠確認(rèn)某類法定病歷客觀不存在；其二，缺失是否具有正當(dāng)理由——如因不可抗力損毀且有完整記錄佐證、患者自身拒絕相關(guān)檢查并簽字確認(rèn)無該記錄等；其三，是否存在隱匿或拒不提供行為——糾紛發(fā)生后，無正當(dāng)理由拒絕患者復(fù)制、封存病歷，或法院責(zé)令提交仍不提交的，直接構(gòu)成怠于提供。在劉某訴康福醫(yī)院案中，醫(yī)院對(duì)兩次手術(shù)情況均未作記錄，屬于典型的違反病歷記載義務(wù)，法院據(jù)此推定其存在過錯(cuò)。

過錯(cuò)推定的適用與推翻標(biāo)準(zhǔn)

一旦認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在隱匿、拒絕提供、遺失、偽造、篡改或違法銷毀病歷資料等行為，即推定診療活動(dòng)存在過錯(cuò)，且該過錯(cuò)與患者損害存在因果關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推翻路徑極為嚴(yán)格，須同時(shí)達(dá)到：其一，證明病歷缺失并不影響對(duì)診療核心環(huán)節(jié)的評(píng)價(jià)；其二，提供其他確鑿證據(jù)（如手術(shù)錄像、實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)、多學(xué)科會(huì)診記錄等）證明診療行為完全符合診療規(guī)范，不存在過錯(cuò)。僅通過醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)推論或當(dāng)事人陳述，不足以推翻推定。

多機(jī)構(gòu)情形的責(zé)任劃分

患者先后在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，且病歷缺失無法查明具體環(huán)節(jié)過錯(cuò)時(shí)，各機(jī)構(gòu)對(duì)各自保管病歷的完整性負(fù)責(zé)。若因某機(jī)構(gòu)未提供病歷導(dǎo)致整個(gè)診療鏈條的鑒定無法進(jìn)行，該機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)主要或全部責(zé)任；若各機(jī)構(gòu)均存在不同程度的病歷缺失，法院可結(jié)合各自過錯(cuò)程度、原因力大小，判令承擔(dān)按份責(zé)任，在難以區(qū)分時(shí)，可判令承擔(dān)連帶責(zé)任，以最大限度保護(hù)患者權(quán)益。

三、風(fēng)險(xiǎn)防范與實(shí)務(wù)建議

（一）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員

嚴(yán)守病歷形成與保管規(guī)范：及時(shí)、完整、客觀書寫病歷，指定專人負(fù)責(zé)歸檔保管，嚴(yán)防因交接、搬遷、信息系統(tǒng)升級(jí)等導(dǎo)致病歷丟失。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，并嚴(yán)格遵循《病歷書寫基本規(guī)范》的強(qiáng)制性要求。對(duì)電子病歷應(yīng)做好異質(zhì)備份與防篡改技術(shù)存證。

規(guī)范糾紛發(fā)生后的病歷處置：發(fā)生醫(yī)療糾紛后，應(yīng)第一時(shí)間依患者要求共同封存病歷，并對(duì)封存過程進(jìn)行完整錄像。封存時(shí)應(yīng)確保各類病歷資料齊全，杜絕遺漏。嚴(yán)禁糾紛發(fā)生后補(bǔ)充、修改、隱匿、銷毀相關(guān)記錄，任何此類行為均可能被直接推定為過錯(cuò)。

重視“無法提供”的正當(dāng)性留存：若因患者方拒絕配合檢查、自行離院導(dǎo)致某一環(huán)節(jié)無記錄，應(yīng)由患者或其近親屬簽字確認(rèn)，或通過執(zhí)法記錄儀等留存客觀證據(jù)，防止事后被認(rèn)定為“病歷缺失”。

（二）對(duì)患者及代理人

第一時(shí)間固定病歷證據(jù)：患者或近親屬應(yīng)在糾紛發(fā)生后立即書面申請(qǐng)復(fù)制、封存全部病歷，清點(diǎn)病歷頁數(shù)、種類，形成詳細(xì)清單并由雙方簽字確認(rèn)。發(fā)現(xiàn)病歷缺項(xiàng)、矛盾時(shí)，當(dāng)場(chǎng)提出并記錄在案。

果斷運(yùn)用過錯(cuò)推定規(guī)則：在鑒定機(jī)構(gòu)以病歷不完整為由退卷后，應(yīng)及時(shí)向人民法院提出適用《民法典》第一千二百二十二條的申請(qǐng)，指明病歷缺失的具體范圍及與鑒定不能的因果聯(lián)系，要求直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)，阻斷對(duì)方借“鑒定不能”轉(zhuǎn)嫁舉證風(fēng)險(xiǎn)。

多維度搜集替代證據(jù)：關(guān)注護(hù)理記錄缺失時(shí)，可調(diào)取護(hù)理人員排班表、藥品耗材領(lǐng)取記錄、監(jiān)控錄像等；手術(shù)記錄缺失時(shí)，可申請(qǐng)?zhí)崛÷樽碛涗洝⑹中g(shù)室使用登記、醫(yī)療器械追溯記錄等，以佐證病歷的缺失并反襯醫(yī)療行為的過失可能性。