研究“哪種患者最難纏”，登上國際大刊

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約17%成年患者被認(rèn)為“難纏”，這類患者該如何識(shí)別與應(yīng)對(duì)？《內(nèi)科學(xué)年鑒》最新研究指出，遇到“難纏”患者是醫(yī)護(hù)的普遍體驗(yàn)，關(guān)鍵在于提升系統(tǒng)應(yīng)對(duì)能力，而非僅苛責(zé)醫(yī)生。

撰文丨燕小六

幾乎每位醫(yī)護(hù)都遇到過“溝通困難”“讓人頭疼”“問題不斷”的患者。一項(xiàng)薈萃分析顯示，17%的成年患者能被歸入“難纏”“難搞”類別。

那么，醫(yī)護(hù)是否需要以及如何識(shí)別這類患者？“搞不定”，和醫(yī)護(hù)性格、自身能力有多大關(guān)系？老遇到，又是否會(huì)影響醫(yī)生職業(yè)發(fā)展、患者預(yù)后？

近期，國際權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《內(nèi)科學(xué)年鑒》發(fā)表薈萃研究，試圖回答這些問題。

論文總結(jié)出此類患者的4大特征，并對(duì)醫(yī)生提出建設(shè)性意見：感覺部分患者“難纏”，是醫(yī)生普遍且正常的體驗(yàn)，往往反映出醫(yī)療系統(tǒng)支持不足等問題。

解決的關(guān)鍵，是提升醫(yī)療系統(tǒng)整體應(yīng)對(duì)能力，而不僅僅是讓醫(yī)生從自身找問題或加強(qiáng)醫(yī)患溝通這么簡單。

哪些患者更“難纏”？

該項(xiàng)薈萃分析由美國威斯康星醫(yī)學(xué)院等聯(lián)合完成。

團(tuán)隊(duì)檢索了多個(gè)數(shù)據(jù)庫，最終篩選出45篇相關(guān)研究。其中大多數(shù)來自美國（24篇），中國和日本各有4篇，德國有3篇，其余分布在世界其他國家和地區(qū)。

研究定義的“難纏”“難搞”包括醫(yī)患溝通不暢，患者不遵醫(yī)囑、惹麻煩、不招人喜歡，令醫(yī)生沮喪、討厭，或讓醫(yī)生明顯感覺到醫(yī)患關(guān)系緊張等。

研究目的有二。一是評(píng)估在非精神科醫(yī)療場景中，上述情況有多普遍；二是分析與之相關(guān)的患者、醫(yī)生特征，以及會(huì)否影響診療結(jié)局。

研究結(jié)果顯示，“難纏”患者在臨床約占總數(shù)17%，門急診、住院部、專科門診等不同場景的接診情況無明顯差異。

也就是說，醫(yī)生每接診6名病人，就可能遇到1個(gè)。《內(nèi)科學(xué)年鑒》隨文評(píng)論稱，這是基于10項(xiàng)高質(zhì)量研究得出的數(shù)據(jù)，證據(jù)強(qiáng)度“高”。

研究總結(jié)出此類患者的畫像，從中發(fā)現(xiàn)一些共性。比如，它往往和疾病復(fù)雜性、疑難程度無關(guān)，更多源自一些長期存在的問題。若按風(fēng)險(xiǎn)高低、證據(jù)強(qiáng)度排列，會(huì)顯著增加“難纏”風(fēng)險(xiǎn)的患者特征，主要是以下4方面：

• 第一，患者有人格障礙：相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)最高，達(dá)2.2倍。

• 第二，患者存在焦慮癥：相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為2.1倍。

• 第三，并發(fā)抑郁癥：風(fēng)險(xiǎn)達(dá)1.9倍。

• 第四，慢性疼痛：風(fēng)險(xiǎn)為1.9倍。

研究提示，那些主訴慢性疼痛但查無實(shí)證的患者，被認(rèn)為“難纏”的比例高達(dá)33%。若長期用藥仍無法控制慢性疼痛，患者“難搞”的比例會(huì)升至41%。

值得注意的是，《內(nèi)科學(xué)年鑒》一文所作患者畫像，和過往認(rèn)知有所出入。此前研究認(rèn)為，“難搞”患者更多是女性，是醫(yī)療資源高消耗人群。但《內(nèi)科學(xué)年鑒》一文稱這和性別無關(guān)。

這項(xiàng)薈萃研究還就醫(yī)生特征展開分析，提出年輕的住院醫(yī)師，以及臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)欠缺、共情能力較弱、職業(yè)倦怠程度較高、工作滿意度較低的醫(yī)生們，更可能覺得患者“難纏”。

警惕“雙輸”結(jié)局

“難搞的患者太多了。”一名三甲醫(yī)院醫(yī)生感慨。

他曾遇到一對(duì)自稱是“醫(yī)療業(yè)內(nèi)人士”的老夫妻，在禁食情況下，醫(yī)生要給患者輸10%葡萄糖加胰島素，但他們堅(jiān)決不同意，質(zhì)疑“明知患者有糖尿病，為何要輸葡萄糖”。

“患者還要我寫保證書，承諾藥物是幾點(diǎn)幾分配置的，輸?shù)剿砩希^對(duì)不會(huì)超過時(shí)效性。”醫(yī)生嘆口氣，護(hù)士打針慢一點(diǎn)，或是上級(jí)醫(yī)師沒有和管床醫(yī)生一起查房，患者都要投訴。

還有消化內(nèi)科主任醫(yī)師發(fā)視頻感慨，詢問患者胃是痛還是脹，對(duì)方回答嘴巴苦；再問吃飯香不香、癥狀持續(xù)多久，對(duì)方稱“做過胃鏡”“就吃了個(gè)玉米”。

或許是因?yàn)榻?jīng)歷慘痛，上海一名三甲醫(yī)生告訴“醫(yī)學(xué)界”，他自帶錄音筆等設(shè)備出診，避免扯皮說不清。“我遇到過一名老年肺部感染患者，追問得知他用設(shè)備把大蒜泥吹進(jìn)肺里，要做霧化。遇到這種，治不好還會(huì)被質(zhì)疑是醫(yī)生技術(shù)不行。”

“患者‘難纏’，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患雙輸。”《內(nèi)科學(xué)年鑒》一文寫道。醫(yī)生認(rèn)為患者“難以溝通”，患者的就醫(yī)體驗(yàn)下降，由此形成惡性循環(huán)。

一方面，此類患者的就診期望得不到滿足。另一方面，患者對(duì)醫(yī)生的滿意度明顯更低，會(huì)提出更多“為什么”，難以建立醫(yī)患信任。由此一來，醫(yī)生更可能覺得患者“難纏”。

《內(nèi)科學(xué)年鑒》評(píng)論指出，這一薈萃研究提出了根本性問題：如果我們接診的患者都是“好溝通”的類型，診斷明確、很少表現(xiàn)出焦慮情緒、從不質(zhì)疑醫(yī)囑，那臨床醫(yī)生的工作體驗(yàn)會(huì)變成什么樣？

“無疑會(huì)更輕松，甚至更容易被人工智能替代。但這樣一來，對(duì)不確定性的溝通協(xié)商、醫(yī)患相互理解、為控制無法根除的癥狀而共同努力等臨床診療最有意義、價(jià)值的核心要素，就消失了。”評(píng)論寫道。

有些患者，為何難溝通？

《內(nèi)科學(xué)年鑒》評(píng)論還表示，前述研究沒有停留在單純“吐槽”層面，而是進(jìn)行了深刻反思，提出建設(shè)性意見。

首先，研究認(rèn)為，要給醫(yī)生們“正名”，要讓大家知道，患者“難纏”廣泛存在，醫(yī)護(hù)人員不必為此感到羞愧。

這往往反映出醫(yī)生在應(yīng)對(duì)某些復(fù)雜問題時(shí)，缺乏系統(tǒng)性支持，比如單個(gè)患者的問診時(shí)間短，醫(yī)生工作時(shí)間過長、壓力過大。

研究建議：“解決問題的根本方向是提升醫(yī)生的應(yīng)對(duì)能力，而非回避患者。遇到難纏的患者，能把他們成功治好，更凸顯醫(yī)護(hù)的診療實(shí)力。”

研究同時(shí)呼吁，加大培訓(xùn)與系統(tǒng)支持力度。

例如，在非精神專科醫(yī)生中廣泛開展針對(duì)性課程，指導(dǎo)他們學(xué)會(huì)與慢性疼痛患者溝通。將心理精神健康服務(wù)整合到常規(guī)診療中，遇到“難纏”患者后積極尋求多科室協(xié)作……這些都能降低醫(yī)生的日常接診難度。

值得注意的是，前述薈萃研究仍存在局限性。包括研究分析中評(píng)估的大部分關(guān)聯(lián)性結(jié)論，證據(jù)強(qiáng)度較低；不同研究的“難搞”患者發(fā)生率存在異質(zhì)性；部分研究聚焦于已建立長期關(guān)系的醫(yī)患群體，另一些則以初診患者為研究對(duì)象。

“但這個(gè)研究繪制出一幅重要的‘地圖’，清晰指出較易出現(xiàn)‘難纏’患者的場景和人群特征。下一步，我們要利用這幅‘地圖’，武裝我們的醫(yī)護(hù)，更好地為這類患者提供診療服務(wù)。”《內(nèi)科學(xué)年鑒》評(píng)論稱。

資料來源：

1 .Jeffrey L. Jackson, et al. The Prevalence and Characteristics of Difficult Patient Encounters: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine. doi.org/10.7326/ANNALS-25-01882

本文來源：醫(yī)學(xué)界

責(zé)任編輯：蕾蕾

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