一個臨床治愈病態竇房結綜合征的驗案

病態竇房結綜合征（簡稱“病竇綜合征”）是臨床常見的緩慢性心律失常，由于竇房結及其周圍組織的病變，導致沖動形成或傳導障礙，表現為心跳過緩、竇性停搏、竇房傳導阻滯等，臨床可見胸悶、頭暈、黑朦甚至暈厥，嚴重影響患者生活質量，甚者危及生命。現代醫學對該病藥物治療效果有限，人工起搏器植入雖為有效手段，但存在價格高昂、手術風險、術后感染等問題。全國名中醫、北京中醫藥大學東直門醫院主任醫師郭維琴，深耕心系疾病中醫診療60載，對病竇綜合征的病因病機形成見解獨到，并創制復竇合劑，療效確切，為該病的中醫治療開辟了新思路。筆者現將其論治病竇綜合征的經驗及驗案一則整理如下，以饗同道。

治療經驗

審證求因，明辨病機

病竇綜合征在中醫屬“遲脈”“心悸”“眩暈”“厥證”等范疇，歷代醫家多從寒、虛、瘀論治。郭維琴結合《瀕湖脈學》“遲來一息至惟三，陽不勝陰氣血寒”的論述，通過數十年臨床觀察，明確病竇綜合征的核心病機以心脾腎陽虛為本，血瘀痰阻為標，虛實夾雜貫穿疾病始終；病位以心為中心，涉及脾、腎二臟；病性屬本虛標實。

心脾腎陽虛，陽氣失用為發病之本。陽氣是人體生命活動的根本，主溫煦、推動，心、脾、腎三臟陽氣相依相生，共主血脈運行。其中，腎陽為一身陽氣之根，心陽為血脈鼓動之帥，脾陽為氣血生化之源。心陽不足，則心臟搏動無力，脈道失于溫通，血行遲緩，故見脈遲、心悸；脾陽虧虛，則水谷運化失常，氣血生化無源，脈道失充，心失所養，加重心跳遲緩；腎陽衰微，則一身陽氣失于溫煦，心陽、脾陽失于溫養，終致脈道凝滯，臟腑失養。病竇綜合征多見于中老年人，年過半百則腎氣自衰，腎陽不足為其重要發病基礎。心為君火，腎為相火，相火秘藏則君火充足，君火旺盛則相火得養。心腎陽氣相通相濟，若腎陽虧虛則心陽失溫，心陽不足則腎陽失養，二者互為因果，故臨床病竇綜合征患者多兼見心腎陽虛之象。此外，風寒濕邪侵襲、七情內傷、勞倦久病等因素，均可耗傷臟腑陽氣，誘發或加重病情。

血瘀痰阻，脈道不通為發病之標。陽虛為氣虛之漸，氣虛則血行無力，日久則瘀血內生；陽虛氣化失司，津液不得蒸化輸布，聚而成痰，痰飲入絡，阻滯心脈，形成痰瘀互結之標證。痰瘀膠著于脈道，不僅進一步阻滯血行，加重脈遲、胸悶，還可導致脈律失常，出現結脈、促脈交替，此與病竇綜合征患者竇性停搏、房室傳導阻滯的表現相契合。

立法方藥，標本兼顧

基于“心脾腎陽虛為本，血瘀痰阻為標”的病機，郭維琴確立益氣溫陽、活血消痰、溫通復脈的基本治法，既重視溫補臟腑陽氣以固其本，又兼顧活血消痰、通利脈道以治其標，同時注重藥物配伍的陰陽相濟，做到補而不滯、溫而不燥、通而不傷正。

郭維琴從經典中擷取精華，化裁創制復竇合劑，作為治療病竇綜合征的基礎方，臨床隨證加減，屢獲良效。其組方源于《金匱要略》半夏麻黃丸與《景岳全書》右歸丸，由黨參、黃芪、清半夏、炙麻黃、淫羊藿、菟絲子、川芎、丹參組成，全方配伍精妙，層次分明。

方中以黨參、黃芪為君藥，益氣健脾、扶正固本，黃芪甘溫，補氣升陽、養血通痹，黨參性平，氣血雙補，補益心脾之氣，二者相須為用，既助脾陽以生化氣血，又益心氣以推動血行。以炙麻黃、清半夏為臣藥，溫陽散寒、宣通心脈，炙麻黃宣發陽氣、溫通散寒，作用于上焦，助心火以散脈道寒凝，其性溫而不燥，避生麻黃發汗峻烈之弊，清半夏辛開散結、化痰蠲飲，二者配伍取半夏麻黃丸溫陽逐飲、通脈復律之意，專攻寒凝痰阻。以淫羊藿、菟絲子為佐藥，溫補腎陽、固本培元，淫羊藿溫補腎陽、強筋通脈，菟絲子補腎益精、養肝健脾，二者相伍，取右歸丸溫補脾腎之陽的精髓，固一身陽氣之本，使心陽得腎之溫煦，脾陽得腎之資助。以川芎、丹參為使藥，行氣活血、通脈化瘀，川芎為“血中氣藥”，行氣活血、通經止痛，丹參活血祛瘀、養血安神，二者配伍，活血而不傷血，行氣而不傷正，為治療心脈瘀阻的經典藥對，可有效改善痰瘀互結、脈道不通之證。

郭維琴強調，中醫治療貴在辨證施治，其常見加減思路如下：陽虛甚者，加附子、細辛，取麻黃附子細辛湯之意，增強溫陽散寒、通脈復律之功；痰瘀互結甚者，伴胸悶痞滿、唇甲青紫、痰多黏稠，加鬼箭羽、三棱、莪術、瓜蔞、薤白活血祛瘀、化痰通陽；頭暈甚者，伴頭目昏沉、視物昏花，加鉤藤、葛根、紅景天升清陽、通腦脈；脾胃虛弱者，伴納差便溏、脘腹脹滿，加炒白術、茯苓、焦三仙益氣健脾、消食和胃；血瘀甚者，伴胸痛固定不移、舌質紫暗有瘀斑，加紅花、桃仁、郁金，增強活血化瘀、行氣止痛之功。

郭維琴臨證用藥注重“平和適度”，反對峻補峻攻。她認為，病竇綜合征患者多為久病陽虛，臟腑功能虛弱，過用峻溫之品則易耗傷陰液，過用破血逐瘀之品則易損傷正氣。故其選用溫陽藥多取淫羊藿、菟絲子、桂枝等溫和之品；活血藥多取川芎、丹參、桃仁等活血養血之品；化痰藥多取半夏、瓜蔞、石菖蒲等化痰不傷脾之品。此外，她還常配伍使用滋陰、健脾之藥，使全方溫而不燥、補而不滯、通而不傷正。郭維琴認為，心系疾病患者多存在氣虛血瘀，臨證重視益氣活血，故常在活血、化痰藥中配伍黃芪、黨參等益氣之品，使氣行則血行，氣足則痰化，體現了“扶正以祛邪”的治療思想。

驗案舉隅

王某，男，65歲，2015年3月初診。患者1年前無明顯誘因出現胸悶、頭暈，活動后加重，偶有眼前發黑，曾于外院查24小時動態心電圖示：總心率61920次，平均心率43次/分，最慢心率35次/分，最快心率62次/分，竇性停搏10次，R-R間期＞2.5s，最長R-R間期3.2s，診斷為“病態竇房結綜合征”，建議行人工起搏器植入術，患者因顧慮手術風險及費用，拒絕手術。刻下癥見：胸悶如窒，頭暈目眩，活動后加重，偶有黑朦，神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸軟，納差便溏。舌淡胖、邊有齒痕，苔白膩，脈沉遲結代。

辨證：心脾腎陽虛，痰瘀阻脈。

治法：益氣溫陽，活血消痰，溫通復脈。

方用復竇合劑加減：黨參30g，黃芪30g，炙麻黃6g，淫羊藿15g，菟絲子20g，川芎10g，丹參20g，紅花10g，枳殼10g，鉤藤15g（后下），葛根15g，炒白術12g，茯苓15g。水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。

服藥1個月后復診：患者胸悶、頭暈癥狀減輕，無黑朦發作，精神較前好轉，畏寒肢冷稍改善，納食增加，便溏好轉。舌淡胖，苔白薄，脈沉遲。平均心率升至48次/分。上方加桂枝6g，增強溫陽通脈之功。

服藥3個月后三診：患者胸悶、頭暈癥狀完全消失，無不適發作，神疲乏力、畏寒肢冷消失，腰膝酸軟改善，納食正常，二便調。舌淡紅、苔薄白，脈和緩。復查24小時動態心電圖示平均心率52次/分，最慢心率45次/分，無竇性停搏，R-R間期正常。

按 本案患者年逾六旬，腎氣漸衰，腎陽不足，無以溫煦心脾，致心脾腎陽虛，陽氣鼓動無力，故見心率遲緩、脈沉遲結代。陽虛血凝成瘀，津液聚而成痰，痰瘀互結阻滯心脈，故見胸悶如窒；清陽不升，腦失所養，故見頭暈、黑朦；脾陽虧虛，運化失常，故見納差便溏；腎陽不足，故見畏寒肢冷、腰膝酸軟。舌淡胖、邊有齒痕、苔白膩，脈沉遲結代，均為心脾腎陽虛、痰瘀阻脈之象。

郭維琴以復竇合劑為基礎方，辨證加減：黨參、黃芪益氣健脾、扶正固本；炙麻黃、淫羊藿、菟絲子溫陽散寒，溫補脾腎之陽，固一身陽氣之本；川芎、丹參、紅花、枳殼活血化瘀、理氣寬胸；鉤藤、葛根升清陽，緩解頭暈；炒白術、茯苓益氣健脾、化濕和胃，改善納差便溏。全方標本兼顧，共奏益氣溫陽、活血消痰、溫通復脈之功。服藥1個月后，患者仍畏寒肢冷，加桂枝增強溫陽通脈之力；服藥3個月后，陽氣漸復，痰瘀漸化，脈道通利，故心率恢復正常，癥狀消失。

來源｜中國中醫藥報

文｜北京中醫藥大學杜慶紅