因緊急情況未至定點醫院就醫，能獲保險賠償嗎？

鄭先生在生產車間被角磨機切傷，遂緊急前往最近私立醫院治療，但該醫院并非保險合同約定的定點醫院，保險公司能否以此為由，拒賠醫療保險金？

鄭先生所工作的公司作為雇主，向某保險公司投保雇主責任險，雙方約定鄭先生所在的公司雇員如在雇傭期間因工作而遭受意外事故所致傷、殘或死亡，依法應由鄭先生所工作的公司承擔的賠償責任，保險人應按照保險合同約定負責賠償。

保險期間，鄭先生在生產車間切割防護欄時被角磨機切傷，造成左踝部流血不止，遂前往距離最近的一家私立醫院接受治療。經診斷鄭先生的左距骨、脛后動脈、肌腱、靜脈、神經等均有損傷，后被鑒定為十級傷殘。公司為此向鄭先生支付傷殘賠償金及相應醫療費用，并據此向保險公司申請理賠。

保險公司認為，依據合同約定，對醫療費部分，其僅承擔保險合同所約定的定點醫院就醫時所產生的費用，現傷者未至合同約定的定點醫院就醫，故拒絕賠付醫療費。

上海市靜安區人民法院經審理認為，從本案傷者傷情診斷、受傷地與就醫地距離、附近醫療機構水平等情況綜合分析，在定點醫療機構距離較遠的情況下，傷者及其雇主選擇前往非定點醫院治療，應當認為其目的是得到及時救治，符合通常理解的緊急情況，故對保險公司關于非定點醫院就醫不承擔醫療費用的抗辯不予采納，據此依法判決保險公司向鄭先生所工作的公司支付相應醫療費保險金11萬余元。

上海市靜安區人民法院法官表示，“定點就醫條款”系指合同約定被保險人應當在保險合同約定的醫療服務機構就醫，否則相關費用不予賠付的條款，但該條款的適用需兼顧人道主義。

由于“定點就醫條款”多適用于意外傷害險、健康險等人身保險，其關系到被保險人的身體健康甚至生命，故在司法適用時需從人道主義出發。對“因情況緊急必須立即就醫”的理解，并非一定要達到具有生命危險的程度，而應考慮到普通人對“情況緊急”“優先救治”的樸素認知和道德期待。

本案傷者遭切割機割傷腳部，血流不止且動靜脈受損，延誤就醫可能引發不可預估的后果。判斷是否屬于“因情況緊急必須立即就醫”，需結合傷情診斷、周邊醫療水平、就醫距離、醫療費用等情況綜合認定，且該緊急情形的舉證責任由被保險人一方承擔，需提供急診證明、診療證明、就醫交通路線、醫療機構等級等相關佐證材料。

（文中人物系化名）