上海首例！無法自理者多次外出旅游？朱某等5人已被抓獲！鼓勵群眾舉報，查實后最高獎勵20萬元

上海首例新型詐騙“長護險”醫保基金案告破，5名犯罪嫌疑人落網，涉案金額超300萬元。今天上午，市公安局、市醫保局召開新聞發布會，通報嚴打詐騙“長護險”違法犯罪總體情況，并披露典型案例。

評估造假：“無法自理”者多次外出旅游

2025年8月，市公安局經偵總隊接到舉報線索：上海某護理機構勾結評估機構，組織大量非失能老人接受“長護險”失能等級評估，并制作虛假評估結論。經偵總隊會同醫保局等行政監管部門共同深入研判，發現該護理機構為牟取不法利益，以人為操控、虛假評估的方式，大量騙取“長護險”醫保基金。

經查，自2023年9月起，某護理機構負責人朱某與某評估中心法定代表人蘇某共謀商議騙取“長護險”醫保基金。朱某指使護理機構業務主管，以“幫助申請‘長護險’、承諾保證通過失能等級評估”的方式招募老年人，先后引誘200余人委托該護理機構代為申請“長護險”。隨后，朱某安排專人攜帶上述申請人身份證，前往街道社區事務受理服務中心申請“長護險”失能等級評估，并安排申請人集中入住該護理機構接受評估。過程中，朱某還教唆申請人在評估時“故意無法起床”“故意無法行走”“故意無法獨自站立”等，從而偽裝成失能、失智狀態。

隨后，評估中心法定代表人蘇某根據朱某事先提供的名單，指使評估員在明知申請人并未實際失能、失智的情況下，以人為操控評估指標的方式，將原本應評為零至一級的老人，虛假評估為具有“無法獨立行走、癱瘓在床”等失能特征的三至六級失能等級，甚至有的被評估為無法自理的六級申請人行動自如，多次外出旅游。評估機構評估員將打分情況上傳系統，最終完成虛假評估，幫助護理機構獲取醫保部門按月結算的“長護險”費用。

警方還發現，護理機構派遣護工至上述申請人家中，并非提供照護服務，而是提供打掃衛生等家政服務。截至案發，朱某等人共累計詐騙“長護險”醫保基金300余萬元，均未用于失能群體照護服務。

在掌握確鑿證據后，2025年12月，市公安局經偵總隊會同黃浦分局抓獲護理機構負責人朱某、業務主管徐某，評估中心負責人蘇某以及評估員在內的5名犯罪嫌疑人，一舉鏟除這一勾結騙取“長護險”醫療保險基金的犯罪團伙。目前，上述人員已被依法批準逮捕，案件正在進一步偵辦中。

相互勾結：“長護險”詐騙已有“閉環式騙保”

結合群眾身邊不正之風和腐敗集中整治工作部署要求，上海公安與醫保局等行政監管部門協同聯動，嚴厲打擊詐騙“長護險”違法犯罪。新民晚報記者從發布會上獲悉，2025年以來，上海公安機關依托“礪劍”專項行動，偵破多起詐騙“長護險”犯罪案件，抓獲犯罪嫌疑人10余人，涉案金額400余萬元。

警方發現，“長護險”詐騙犯罪主要呈現以下幾個特點：

一是分工明確、鏈條作案。詐騙團伙形成了“拉人頭—評估造假—套取結算”的模式，上游中介物色老人，中游對失能等級作虛假評估，下游團伙偽造護理記錄、完成醫保結算，各個團伙分工明確，形成閉環式騙保。

二是相互勾連、利益捆綁。不法護理機構、評估機構與中介、護工相互串通，形成利益共同體，不法機構甚至還會主動修改數據、虛構服務，成為騙保的“平臺”和“媒介”。

三是投機鉆營、侵害民生。不法中介往往利用老年人信息不對稱、防范意識弱的特點，以“低價家政服務”等為誘餌，誘導部分老年人配合虛假評估，造成醫保基金被詐騙，嚴重擠占和侵害廣大有實際需求的百姓合法權益，最終損害的還是失能群體的切身利益。

健全監管：舉報查實后最高可獎勵20萬元

上海市醫保局表示，本市自2017年啟動“長護險”試點，基金累計支出超200億元，年均保障近40萬失能老人，切實緩解家庭照護與經濟壓力。

市醫保局表示，將健全制度機制，筑牢監管基礎——細化操作規范，評估必須雙人上門、現場錄像、留存佐證，關鍵環節全程錄音錄像，杜絕“紙上評估”；嚴格復核機制，實行隨機抽查、交叉復核、異議重評。

緊盯重點環節，開展專項整治——在失能等級評估環節，重點打擊“假評估”，包括降低評估標準、篡改評分、虛高失能等級等行為；在服務環節，重點打擊“假服務”，包括偽造或者變造服務資料、虛構服務記錄等行為；聯合衛健、民政等部門聯動執法，對虛假評估、串通騙保的，依法罰款、吊銷資質、納入失信名單；涉嫌犯罪的，移送司法機關追究刑責。

創新監管模式，健全技防人防融合——將依托醫保信息平臺，開發“長護險”評估智能監控模塊，關聯醫保就醫、就診記錄、護理服務、費用等數據，篩查 “假失能、假評估、假服務” 等異常線索。設立舉報熱線（021-62723106），鼓勵群眾舉報違規行為，查實后最高可給予20萬元的獎勵。

上海警方表示，將保持對涉及醫保民生領域犯罪的嚴打高壓態勢，以“零容忍”態度向“長護險”詐騙行為亮劍，堅決守護民生安全。

新民晚報稿件

記者：楊潔

編輯：韋嘉維

編審：陳莉