何帆律師：重疾險腦垂體瘤、腦囊腫、腦動脈瘤及腦血管瘤被拒賠

一、案情簡介

2021年，山東海陽的車先生，因長期遭受頭痛頭暈的困擾，在當地醫院進行了核磁共振檢查，結果表明，鞍區存在占位性病變，初步被診斷為“腦垂體瘤”。隨后他轉至山東省立醫院，接受經鼻蝶入路的鞍區腫瘤探查切除術，術中見到了實性腫瘤組織，不過術后的病理報告卻顯示為“淋巴細胞性垂體炎”，而非垂體瘤。

車先生給自己投了一份終身重大疾病保險，保額高達20萬元，在條款里明確地，將“腦垂體瘤”納入輕型疾病保障范疇，規定需“實際實施切除手術，并且經CT或MRI確診”。他遞交理賠材料之后，保險公司卻以“最終病理未確診為垂體瘤”這一緣故，拒絕給予賠付。

這個案子后來進入了訴訟程序。作為代理律師，我深深知曉，此案的核心，不在醫學結論本身，而在于如何去解釋保險合同中的“確診”標準究竟是必須依賴病理報告呢？還是影像學檢查就可以構成“確診”？

最終，法院采納了我的觀點，判決保險公司全額賠付4萬元輕癥保險金，并豁免后續保費。

這起案件體現出當下重疾險產品設計和臨床醫學實踐存在深層次脫節。

作為一名曾在法院系統任職多年、審理過上百起保險合同糾紛的前員額法官，這個時候作為長期擔任保險公司法律顧問的執業律師，我在處理這類案件時，始終秉持一個立場：保險的本質是風險共擔，而不是文字游戲。

今天我想通過一個真實改編的案例，帶大家深入剖析“腦垂體瘤、腦囊腫、腦動脈瘤、腦血管瘤”這一類疾病的重疾險理賠困局，并從法律與醫學交叉視角出發，揭示其中的關鍵裁判規則與維權路徑。

二、保險合同如何定義“腦垂體瘤、腦囊腫、腦動脈瘤及腦血管瘤”

我們來看一份典型的重疾險條款對這類疾病的約定：

指被保險人經頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振（MRI）或其他影像學檢查被確診為下列病變，并實際接受了手術或放射治療：

（1）腦垂體瘤；

（2）腦囊腫；

（3）腦動脈瘤、腦血管瘤。

公司對上述四項中的其中一項承擔保險責任，給付其中一項保險金后，其余三項責任自動終止。

乍看之下，條款似乎清晰明了：只要影像學檢查發現這些病變，并且做了手術，或進行了放療，就應理賠，但問題恰恰隱藏在這看似客觀的標準之中。

首先“經影像學檢查被確診”這一表述自身便存有歧義。在醫學領域里，“確診”一般是指經由病理活檢所得出的最終診斷結果；不過影像學僅僅是一種輔助性手段，屬于“高度懷疑”或者“擬診”的范疇。但在保險條款當中，卻把影像學檢查徑直等同于“確診”如此一來，便導致了法律語言與醫學術語之間出現了斷裂。

其次該條款把“腦動脈瘤”以及“腦血管瘤”并在一塊兒列出，不過從當代神經外科的分類來講，這二者都歸屬于腦血管畸形的范疇之內，從嚴謹的意義上來說并不屬于“腫瘤”。因而當保險公司聲稱“腦動脈瘤不是腫瘤，所以不在保障范圍之內”的時候乍一看好像挺有道理，實際上卻違背了一般人對于“重大疾病”的合理期望。

更要警惕的是，這類條款，通常被劃到“輕癥”或“特定疾病”類別里不在主合同列的重大疾病保障范圍內。這也就是說，就算符合賠付條件，被保險人也只能拿到，基本保額的20%到30%，而且賠完之后，其余類似的保障項目，馬上就自動沒了。這種有局限性的保障設置，實際上構成了一種系統性的責任縮減機制

我在法院工作期間，曾審閱大量此類條款文本，發現其共同特點是：用專業術語，構建認知壁壘，以技術細節，規避賠付義務。而這正是許多消費者在投保時，難以察覺的風險盲區。

三、如何判斷自己是否符合理賠條件

面對拒賠時，很多人第一反應是質疑醫院的診斷不夠準確，或是覺得保險公司在無理地找茬兒。但事實上能否成功獲得賠付，關鍵就在于能否從以下這三個維度去證明自己是符合條件的。

維度一：影像學證據是否足以支持“確診”

這是最核心的問題，雖然后者病理報告是最為權威的確診依據，不過在現實當中，許多患者因為病情較為緊急、所處位置比較深在或者自身身體狀況不允許等原因，無法獲取到病理樣本。于此之時，影像學檢查便成為了唯一能夠被使用的診斷工具。

根據《中國保險監督管理委員會關于印發人身保險條款存在問題示例的通知》第五條指出：“若條款中約定‘經CT或MRI確診’，則不應再強制要求提供病理報告?！币簿褪钦f如果保險合同已明確將影像學檢查作為確診依據，便不能在事后隨意變更，另行附加其他條件。

在前述車先生案中，法院正是基于這一點作出裁判：既然合同寫明“診斷需經CT或MRI確診”，而原告確實在兩家三甲醫院均獲得“符合垂體瘤MRI表現”的結論且實施了實質性腫瘤切除手術，就應當認定符合理賠條件。

維度二：手術性質是否屬于“治療性切除”

有些保險公司會辯稱：“你做的只是探查術，沒有全切，不算真正的治療?！边@種說法根本站不住腳。

依據醫學通識，針對鞍區、橋小腦角等風險較高區域的病變，醫生通常采用“探查部分切除”的策略來避免對重要神經結構造成損傷。這類手術雖叫“探查”但實際是治療性干預，且術中已明確確切證實存在實體腫瘤組織。

《中華人民共和國民法典》第四百九十六條明確規定，格式條款提供方應遵循公平原則確定權利義務。若保險公司僅因手術名稱中含有“探查”二字就拒絕賠付，顯然違反了該原則。

維度三：疾病名稱與條款表述是否實質對應

還有一個常見的爭議是：腦動脈瘤，到底算不算“瘤”呢？

從字面理解，“瘤”意味著新生物，而動脈瘤，它是血管壁局部膨出，屬于退行性改變。但在公眾普遍的認知里，“腦動脈瘤破裂導致腦出血”這一情況，就是重大的健康危機，本應被納入保障范圍。

在這種情況下，應適用《中華人民共和國保險法》第三十條規定的“不利解釋規則”：采用保險人提供的格式條款訂立的合同，對條款有兩種以上解釋的，應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

事實上已有多個司法判例確認：腦動脈瘤，雖不是典型的腫瘤，但其有著突發性，致殘率較高，需要緊急手術等特點，符合重大疾病的基本特征，應當在保障的范圍之內。

四、保險公司常見的拒賠理由及法律反擊策略

結合我辦理過的數十起類似案件，總結出保險公司拒賠的主要理由及其對應的反駁邏輯如下：

理由一：“病理報告未顯示為垂體瘤腦囊腫，不能認定確診”

反駁觀點：

這種抗辯忽略了保險合同中的具體約定。如果條款中，明確寫明“經CT或MRI確診”，那就意味著，在簽訂合同時，雙方已達成一致，將影像學檢查結果作為診斷的依據。不過在事后卻將病理報告視為唯一標準，這實際上屬于單方面提高理賠要求已然構成違約行為。

根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條規定，保險人對其履行明確說明義務負舉證責任。若保險公司未能證明其曾向投保人解釋“必須提供病理報告”，則相關限制性條件不產生效力。

理由二：“腦動脈瘤不屬于腫瘤，不在保障范圍內”

反駁觀點：

此系典型的“摳字眼”式拒賠。盡管在醫學上，腦動脈瘤屬于血管病變，但是保險條款將其與腦垂體瘤、腦囊腫并列列出，這說明在締約之時，已被視為同類風險。若保險公司想要排除此類疾病，就應在條款中單獨列明，“本合同所稱‘瘤僅限于由細胞異常增生形成的實體腫瘤”，否則不得事后進行解釋并縮小范圍。

更重要的是，從普通人的合理期待這個角度出發，腦動脈瘤一旦破裂，情況極為危急，可致使人死亡或殘疾，這完完全全符合“重大疾病”在社會上所被認知的范疇。若保險公司以之為緣由而拒絕賠付，不但背棄了誠信這一原則，而且還極有可能遭受到監管方面的懲處。

理由三：“手術未完全切除，不符合治療定義”

反駁觀點：

所謂“完全切除”，并非在所有病例中都能夠實現。尤其對于那些位于深部、與生命中樞相毗鄰的病變來說，部分切除已然是能夠達到的最大程度的安全治療方案。倘若保險公司要求“全切才賠”，這就相當于以一種隱蔽的方式否定了現代醫學的風險控制理念。

而且此類附加條件若未在投保時以加粗、標紅等方式顯著提示，亦違反《保險法》第十七條關于免責條款提示義務的規定。

理由四：“同一類疾病只能賠一次，已賠過輕癥不能再賠重疾”

反駁觀點：

此類條款常見于舊版重疾險產品。但根據2020年中國保險行業協會發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》，輕癥賠付比例不得超過重疾保額的30%，且不得捆綁互斥條款。

若現行產品仍設置“賠付一項，即終止其他責任”的機制這涉嫌限制了消費者的合法權益，有可能會被認定為無效的格式條款。

結語

作為一名畢業于985高校法學專業的法律人，又曾在法院一線審理保險糾紛，我也曾坐在審判席上聽原被告激烈辯論。那些躺在病床上等待救命錢的家庭，那些翻遍條款尋找一絲希望的眼神，讓我深刻意識到：保險不該是冰冷的合同博弈，而應是溫暖的風險托底。

腦垂體瘤、腦囊腫、腦動脈瘤……這些名詞，對于普通人而言或許較為陌生，但其背后卻關聯著一個個真實的個體命運。當一個人經歷開顱手術，承受著巨額醫療支出之時，他所需要的并非是保險公司搬出一堆術語去推諉責任，而是一份理應得到的承諾得以兌現。

我們常說“契約精神”，但真正的契約精神不只是守約，更是在信息不對稱的前提下，強者對弱者的善意與克制。保險公司掌握專業知識、主導條款制定，理應對消費者盡到更高的告知與說明義務。

這幾年隨著司法裁判尺度的統一，越來越多的法院開始傾向于保護被保險人的權益。無論是（2025）冀0426民初146號案中，對“急性心肌梗死”診斷標準的寬松地把握，還是（2022）魯06民終101號案中，對“MRI確診”效力的認可，都傳遞出同一個信號：格式條款不能夠成為逃避責任的擋箭牌。

作為律師，我的職責不但在于幫客戶贏得官司，更在于促使行業回歸到保障的根本。倘若你正在遭遇類似的理賠困境，請銘記：不要輕易接受拒賠決定，收集完整的診療記錄、影像資料和手術記錄，重點比對保險合同原文，尤其是“確診方式” “治療要求”等關鍵表述；尋求專業法律幫助，爭取合理賠付。