醫(yī)療險(xiǎn)門急診超7天不賠？澤良保險(xiǎn)拒賠律師以“治療連續(xù)性”抗辯

一、理賠困境：多出來(lái)的8天門急診費(fèi)，保險(xiǎn)公司說(shuō)“超期不賠”

客戶劉先生投保百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，合同約定“住院前后7天門急診費(fèi)用”屬于保障范圍。劉先生因胃癌住院手術(shù)，住院前14天開始接受各項(xiàng)檢查（CT、胃鏡、病理活檢等），出院后第12天因切口感染再次就診換藥。

劉先生申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司僅賠付住院前7天和后7天內(nèi)的門急診費(fèi)用，超出部分共計(jì)15萬(wàn)元被拒賠，理由為：“合同明確約定住院前后7天，超出部分不屬于保障范圍。”

二、澤良策略：以“同一次治療過(guò)程的連續(xù)性”挑戰(zhàn)7天限制

我們接受委托后，并未被“7天”的數(shù)字所困，而是從醫(yī)療行為的連續(xù)性和條款的合理解釋入手。

核心論點(diǎn)：7天限制不應(yīng)機(jī)械適用，應(yīng)以“同一次疾病診療過(guò)程”為準(zhǔn)。

我們向法庭闡明：劉先生的術(shù)前檢查（第14天至第8天）均直接服務(wù)于本次住院手術(shù)——CT用于分期、胃鏡用于取病理、活檢用于確診。這些檢查與住院治療密不可分，屬于同一次診療過(guò)程的必要組成部分。將時(shí)間卡在“前7天”，等于否認(rèn)了醫(yī)學(xué)上合理的術(shù)前準(zhǔn)備周期。

術(shù)后感染亦屬本次住院的延續(xù)。

我們邀請(qǐng)外科專家出具意見(jiàn)：胃癌術(shù)后切口感染是常見(jiàn)并發(fā)癥，其治療屬于本次住院手術(shù)的延續(xù)性醫(yī)療行為，并非新的獨(dú)立疾病。患者出院后12天內(nèi)發(fā)生的感染就診，仍屬于“因同一疾病產(chǎn)生的合理醫(yī)療費(fèi)用”。

運(yùn)用“合理期待原則”。

我們主張：投保人購(gòu)買百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的合理期待是，因一次重大疾病產(chǎn)生的全部合理醫(yī)療費(fèi)用都能獲得補(bǔ)償。保險(xiǎn)公司設(shè)置7天的時(shí)間窗口，在多數(shù)情況下足以覆蓋常規(guī)診療，但當(dāng)病情需要更長(zhǎng)的術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)后恢復(fù)時(shí)，機(jī)械適用7天限制將導(dǎo)致實(shí)質(zhì)上的不公平。

三、勝訴結(jié)果：法院認(rèn)定“同一疾病過(guò)程突破7天限制”

法院經(jīng)審理認(rèn)為：保險(xiǎn)合同約定“住院前后7天”，應(yīng)理解為對(duì)常規(guī)情況的規(guī)范，而非絕對(duì)不變的鐵律。當(dāng)被保險(xiǎn)人有充分證據(jù)證明超出7天的門急診費(fèi)用確屬同一次疾病診療的必要組成部分時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)予賠付。最終判決保險(xiǎn)公司支付15萬(wàn)元門急診費(fèi)用。

“7天”是常規(guī)，不是天花板。當(dāng)病情需要更長(zhǎng)時(shí)間，保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)跟上醫(yī)療節(jié)奏。 澤良保險(xiǎn)法團(tuán)隊(duì)善于從“治療連續(xù)性”角度，為客戶打破僵化的時(shí)間限制。