何帆律師：重疾險拒賠“單眼失明”怎么辦？

一、案情簡介

2023年6月，張先生因突發右眼視力急劇下降就診于某三甲醫院眼科。經系統檢查，診斷為“缺血性視神經病變”，MRI顯示右側視神經萎縮，矯正視力僅為0.01視野半徑小于3度，醫生出具意見：“右眼功能永久喪失，無法恢復”。其左眼視力正常，日常生活尚可維持，但夜間出行、駕駛等能力嚴重受限。

張先生隨即向投保的保險公司申請“輕癥疾病保險金”中的“單眼失明”項目。保單載明基本保額50萬元，按合同約定應賠付15萬元（30%）。不過兩個月后，他收到一份《理賠決定通知書》，理由是：“未達到單眼失明’條款中至少一項條件’的完整醫學證明”，且“缺乏眼球摘除或缺失事實”，故不予賠付。

更令人不解的是，保險公司同時以“已賠付過‘角膜移植’”為由主張該項責任已終止——盡管張先生從未接受過角膜移植手術。

這個案例，并非是孤例。在人身保險的實務當中，“單眼失明”作為一項明確被列于其中的輕癥責任，在理賠階段，卻屢屢遭遇到技術性的拒賠。從表面上來看，是醫學標準與保險條款之間產生了沖突，實際上背后隱藏著格式合同解釋權的歸屬問題、免責條款提示義務履行是否達到標準，以及司法對于消費者權益保護所秉持的尺度等多重法律層面的博弈。

作為一名曾在基層法院擔任員額法官、審理過數百起保險糾紛案件，并曾為多家保險公司提供法律顧問服務的律師，我深知這類案件背后的復雜邏輯。今天我們就以“單眼失明”這一具體條款切入，深入剖析重疾險拒賠背后的法律真相。

二、保險合同如何定義“單眼失明”

我們先來看一份典型的重疾險條款對“單眼失明”的定義：

指因疾病或意外傷害導致單眼視力永久不可逆性喪失，須滿足下列至少一項條件：

（1）眼球缺失或摘除；

（2）矯正視力低于0.02（采用國際標準視力表，如果使用其他視力表應進行換算）；

（3）視野半徑小于5度。

因糖尿病視網膜病變所致的單眼失明不在保障范圍內。

本公司對“視力輕度受損”、“單眼失明”及“角膜移植”三項中的其中一項承擔保險責任，給付其中一項保險金后，對其他兩項輕癥疾病保險責任同時終止。

這段文字，看似清晰，實則暗藏玄機。尤其對于“至少一項條件”這六個字而言，它成為了日后保險公司在主張時的關鍵所在，要么主張“必須全部滿足”，要么僅認可“特定情形”，從而引發了爭議焦點。

法律分析：“至少一項”是否意味著任一條件達標即可？

從文義解釋這個角度來開始考慮，“至少一項”這一表述，明顯表明了三個條件之間呈現出的是并列式的選擇關系，而不是那種疊加性的要求。只要能夠符合其中的任意一條，就能夠構成“單眼失明”這種情況。

但在實踐中，部分保險公司慣常地、有規律地采取“限縮解釋”這一策略，例如：

認為只有“眼球缺失或摘除”才算真正意義上的“失明”；要求必須有手術記錄或影像學證據支持“結構性損傷”；否認單純視力數值“低于0.02”這一情況就能夠構成失明，著重指出需要將主觀癥狀與動態觀察相結合起來。

這種做法是否合法。

根據《中華人民共和國保險法》第十七條，《保險法》規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。”

而上述將“至少一項”曲解為“必須具備實質性結構改變”的做法本質上屬于加重被保險人舉證負擔、變相縮小保險責任范圍的行為，若未在投保時予以特別提示和解釋，則不應產生法律效力。

我在法院任職期間曾參與審理一起類似案件：一位患者因青光眼晚期導致右眼矯正視力0.01、視野缺損至4度，雖無眼球摘除，但經多位專家會診確認功能完全喪失。

保險公司以其“未摘除眼球”為由拒賠。

最終法院認定，視力和視野指標本身即是判斷視覺功能的核心依據，不能以是否實施手術作為唯一標準。

判決援引了判《民法典》第四百九十六條關于格式條款不利解釋原則的規定，強調“有利于被保險人的解釋優先”。

此外，《中國保險監督管理委員會關于印發人身保險條款存在問題示例的通知》中也明確指出：“對于某些醫療費用的支出，是采用全國的標準，還是按照各省或各市的相關醫療機構的相關政策進行給付，條款未做明確規定。”

這反映出監管部門已察覺到保險公司制定條款時普遍存在表述不夠明晰、專業術語使用過多等現象

因此“至少一項”應作寬泛理解，只要醫學證據能夠證實某一條件成立，且具有永久性和不可逆性，就應視為符合理賠條件。

三、如何判斷自己是否符合“單眼失明”的理賠條件

面對復雜的醫學術語和保險條款，普通人往往無從下手。這樣究竟該如何自我評估是否具備理賠資格？我們可以從以下幾個維度進行拆解：

1.醫學診斷是否明確指向“永久不可逆性喪失”

這是前提條件，很多眼部疾病，如暫時性的視神經炎，屈光不正規的情況，角膜有水腫等情況，屬于可逆性或者波動性的疾病，并不符合“永久且不可逆”的要求。

例如在內蒙古某法院判決的一起案件里，原告因外傷，致使右眼視力下降到0.01不過；三個月之后復查時，卻顯示有部分恢復。法院最終判定，目前尚未達到“永久不可逆”這一標準，所以未予支持。

反觀另一案，患者因顱內腫瘤壓迫視神經，術后視力穩定在指數眼前，視野檢測為2度，OCT顯示視網膜神經纖維層顯著變薄，醫生出具“不可逆損傷”結論法院據此支持了理賠請求。

啟示：關鍵不是單一數值，而是整體病情發展趨勢和專業醫學意見。

2.是否排除了糖尿病視網膜病變

這是免責條款。即便視力和視野都達標，只要病因歸于糖尿病引發的視網膜病變，保險公司即可拒賠。

但這并不意味著所有糖尿病患者都無法獲賠。關鍵在于，對于因果關系的醫學鑒定。如果能夠證明，視力下降，主要是由于非糖尿病因素（像高血壓性視神經病變、遺傳性視神經萎縮、外傷等），依然可以主張權利。

我在代理某客戶案件時發現，保險公司僅憑“患有糖尿病”便直接推定為“糖尿病視網膜病變”，并未調取眼底造影或FFA（熒光素血管造影）報告。我們依法提出異議，最終迫使保險公司重新審核，并達成調解賠償。

3.檢查報告是否完整、權威

常見必要材料包括，矯正視力檢測報告（需注明使用的視力表類型）；視野檢查圖譜（如Humphrey視野分析儀結果）；OCT、VEP視覺誘發電位）、B超等輔助檢查；出院小結或門診病歷中，明確地記載了“不可逆性視力損害”。

特別提醒：部分保險公司，會以“未使用國際標準視力表”為緣由拒賠。不過依照國家衛健委所發布的《視力檢查規范》來看在國內的公立醫院中，普遍采用的標準對數視力表（LogMAR），它與國際標準是等效的，并不需要進行換算。倘若保險公司堅決否認這一點，那就屬于不合理的拒賠行為。

4.“三項擇一賠付”條款是否有效

該條款規定：“本公司對‘視力輕度受損’、‘單眼失明’及角膜移植’三項中的其中一項承擔保險責任，給付其中一項保險金后，對其他兩項輕癥疾病保險責任同時終止。”

這一條款，實質上構成了比例賠付的限制，屬于減輕保險人責任的一種情形。

根據《最高人民法院關于適用〈保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’。”

這意味著，保險公司，必須對該條款，進行明顯的、突出的提示，以及清晰的、明了的說明，不然的話，就不會產生效力。

在烏海市某判例中，法院認為，雖然投保人在電子投保流程中勾選了“已閱讀條款”，但保險公司未能提供證據證明其就“三項擇一”條款進行了逐項解釋和重點提示，故判定該條款無效，支持原告就不同病癥分別主張權利。

四、保險公司常見的拒賠理由及法律反駁觀點

結合我多年處理保險糾紛的經驗，以下五類拒賠理由最為典型，且多數站不住腳：

理由一：“未摘除眼球，不構成單眼失明’”

反駁觀點：此為典型的偷換概念。條款明確列出三種情形，“至少一項”即可成立。視力低于0.02或視野小于5度本身就是功能性失明的醫學標準，無需依賴解剖結構改變。

參考寧夏銀川市某判例，法院明確指出：“保險條款并未限定，‘單眼失明’，必須以眼球摘除為前提，保險公司自行設定此標準，加重了被保險人的義務，違背了公平原則。”

理由二：“僅有一次檢查數據，無法證明穩定性”

反駁觀點：此類要求屬于額外增設門檻。除非合同明確約定需提供“多次追蹤檢測”，否則一次權威機構出具的功能喪失報告，結合病程描述，足以支撐理賠主張。

根據《最高人民法院關于適用〈保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條，保險人對其拒賠主張負有舉證責任。若無法證明“可能存在波動”，則不得拒絕賠付。

理由三：“病因可能是糖尿病，故自動排除”

反駁觀點：這是典型的“有罪推定”。即使患者有糖尿病史，也不能當然推定視力受損由此引起。必須有明確的眼科診斷支持。

我在擔任保險公司法律顧問期間，曾推動公司內部，進一步修訂了核賠指引，著重強調“必須要有明確的病理依據，才能夠適用免責條款”。不然的話，很容易就會引發監管處罰以及聲譽風險。

理由四：“投保時未如實告知過往眼病史”

反駁觀點：此涉及《保險法》第十六條的“如實告知義務”。但請注意：只有當未告知事項“足以影響承保決定”時，保險公司才有權解除合同。

例如若過去僅有輕微結膜炎住院，與本次視神經病變無關，則不屬于重要事實。況且自合同成立之日起超過兩年的，保險公司不得解除合同——這就是著名的“不可抗辯條款”。

在福州的一起判例里，被保險人曾經因為葡萄膜炎而住過院，但是在續保時卻沒有再次告知。法院覺得，保險公司在首年就已經知曉了其病史，不過卻仍然繼續承保，這就被視為放棄了抗辯的權利。

理由五：“已賠付過‘角膜移植’，不能再賠‘單眼失明’”

反駁觀點：此類條款屬于“責任競合”安排確有合同依據。不過前提是保險公司已在投保之時，明確說明三項輕癥，只能擇一賠付，并且以顯著的方式進行提示。

若僅以加粗標題呈現，未對具體內容進行逐項解釋，,可能被認定為未盡提示義務。在山東威海的某案中，法院即以“未對比例賠付條款進行充足闡釋”為由判定相關免責無效。

除此之外，還需審查，兩項疾病是否具有同一病因，以及發展過程。若“角膜移植”，發生于多年前，而“單眼失明”，系新發獨立疾病，則不應視為重復賠付。

結語

“單眼失明”，雖列為輕癥，不過對于當事人來講，往往是生活質量呈斷崖式下滑的開端閱讀變得不便，立體視覺也隨之喪失，職業還受到限制……這些痛苦，遠遠不是一句“不符合條款”就能夠輕易帶過的。

而當我們翻開一份份保險合同，看到密密麻麻的小字條款、層層嵌套的責任排除、技術性的醫學門檻時，不禁要問：保險的初衷，究竟是為了幫助人，還是為了拒絕人？

作為一名985高校法學專業畢業、曾在審判一線直面無數家庭困境的法官，又曾在保險公司擔任法律顧問深入了解行業運作邏輯的律師，我始終堅信：法律的意義，不在于為強者辯護，而在于為弱者撐腰。

保險合同屬于典型的格式合同，消費者幾乎不存在談判的空間。在這樣一種不對等的關系當中，司法裁判務必發揮出矯正的功能，以防止保險公司憑借信息方面的優勢以及條款的設計來規避責任。

這幾年越來越多法院開始采納，“不利于條款提供方解釋”原則強調“實質性審查”而非“形式主義卡點”。這不僅是法治進步的體現，更是社會文明的標志。

如果你正在經歷類似的理賠困境，,請勿輕易放棄。你手中的每一份檢查報告,,每一次溝通記錄,,每一條條款質疑，均是爭取權益的重要武器。

你可以做的，不只是等待保險公司的一紙通知；你更可以主動出擊，用專業知識武裝自己，用法律手段維護尊嚴。

畢竟保險不該是一張冰冷的合同，而應是一份溫暖的承諾。