從蛋白尿到心腎共護：郭志勇教授領銜戰隊探索SGLT2i引領的CKD綜合管理新范式

如何從蛋白尿管理視角重構CKD診療策略？郭志勇教授領銜戰隊集結SGLT2i臨床實踐精華，以真實案例詮釋心腎綜合管理新路徑。

慢性腎臟病（CKD）已成為全球性公共衛生問題，且多數患者合并心血管及代謝異常。蛋白尿不僅是CKD進展的關鍵驅動因素，更是評估治療反應和預后的核心指標。為彌合指南與臨床實踐的鴻溝，“腎繪新篇——CKD診療規范踐行計劃”系列學術活動在全國范圍內廣泛開展，圍繞SGLT2i規范化應用開展百余場學術研討。本期聚焦上海長海醫院郭志勇教授領銜的戰隊，圍繞“以蛋白尿的視角解鎖CKD管理新武器”這一核心議題，展開深入的思維碰撞與經驗交流。

主席團引領：凝聚共識，擘畫方向

在戰隊領航專家郭志勇教授帶領下，孫世仁教授（空軍軍醫大學西京醫院）、陳朝生教授（溫州醫科大學附屬第一醫院）、楊向東教授（山東大學齊魯醫院）、洪富源教授（福建省立醫院）、陳欽開教授（南昌大學第一附屬醫院）、趙洪雯教授（陸軍軍醫大學第一附屬醫院）、王惠明教授（武漢大學人民醫院）組成主席團，各自主持區域學術研討會。主席團指出，SGLT2i通過血流動力學和非血流動力學雙重機制，突破傳統治療局限，為CKD患者帶來心腎雙重保護。如何規范使用、管理安全性，是當前臨床實踐的關鍵命題。

案例精粹：真實世界，見證實效

來自全國多家醫療中心的腎病專家分享了SGLT2i在真實臨床場景中的應用經驗，生動展現了以蛋白尿管理為核心的CKD診療戰略在個體化治療中的落地。

?案例一：IgA腎病的診療實踐

胡繼佳醫生（武漢大學人民醫院）分享了一例23歲男性IgA腎病（Lee氏分級II級，M0E0S1T0C0）病例。患者因肉眼血尿入院，腎穿刺活檢明確診斷，但拒絕糖皮質激素及免疫抑制劑治療。初始予厄貝沙坦等支持治療，4個月后因感染致病情惡化，24h尿蛋白升至3.38 g/24h。結合患者青年起病、蛋白尿控制不佳的特點，在抗感染基礎上加用達格列凈10mg/d。隨訪顯示，患者尿蛋白水平顯著改善，腎功能穩定，扁桃體炎及尿路感染未再復發（表1）。IgA患者治療目標：1）控制原發病，延緩腎損害進展，減少終末期腎病的發生；2）預防心血管事件等遠期并發癥，減少死亡率。該案例體現了SGLT2i作為基礎用藥在延緩IgA腎病進展中的關鍵作用，為無法或不耐受免疫抑制治療的患者提供了有效選擇。

表1

?案例二：肥胖相關性腎病的綜合管理

胡志偉醫生（安徽省立醫院）分享了一例26歲男性肥胖相關性腎病病例。患者BMI 32.66kg/m2，伴有高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥，腎穿刺病理證實為局灶節段性腎小球硬化癥（FSGS）合并肥胖相關性腎小球病，既往應用阿利沙坦酯治療效果不理想（24h尿蛋白1928mg/24h）。在強化生活方式干預（減重10kg）的基礎上，加用達格列凈10mg/d。隨訪顯示，患者體重顯著下降，尿總蛋白/尿肌酐水平持續降低（圖1），腎功能保持穩定。該案例驗證了SGLT2i在代謝相關性腎病中的治療價值，通過改善高濾過、減輕炎癥與纖維化，為ORG患者帶來明確的腎臟獲益。

圖1

?案例三：初發IgA腎病的早期干預

羅來敏醫生（南昌大學第一附屬醫院高新醫院）分享了一例29歲女性IgA腎病初發初治病例。患者因妊娠期發現蛋白尿，產后復查尿蛋白2+，P/CR 1831.08mg，ACR 1259.04mg/g，腎穿刺活檢確診為IgA腎病，功能診斷為CKD 1期：血肌酐70.umol/L，eGFR 112.07ml/min/1.73m2，合并高血壓、高尿酸血癥。初始予糖皮質激素減量方案聯合纈沙坦治療，后加用達格列凈10mg/d。隨訪顯示，UACR逐漸下降（圖2），血肌酐、eGFR（圖3）、血鉀水平穩定，患者血壓自140/97mmHg下降至121/68 mmHg。用藥期間曾出現尿路感染，停用達格列凈并使用抗生素后癥狀好轉，再次加用后未見不良反應。該案例提示SGLT2i在CKD早期干預中的重要價值，且安全性良好。

圖2

圖3

?案例四：糖尿病合并CKD的聯合治療

孫文學醫生（溫州醫科大學附屬第一醫院）分享了一例61歲男性糖尿病腎病病例。患者糖尿病史10余年、高血壓20余年，合并心功能不全（EF 39%）、頸動脈狹窄等多種合并癥，基線UACR高達3110mg/g，eGFR 49.9ml/min/1.73m2，屬于典型的高危糖尿病腎病合并心腎損傷患者。在ARB足量治療基礎上，先后聯合達格列凈10mg/d及非奈利酮進行“三重阻斷”治療。隨訪結果顯示，UACR從3110mg/g顯著降至12.1mg/g（圖4），eGFR保持穩定，血鉀、血糖、糖化血紅蛋白、血脂等指標均平穩可控。該案例充分展示了ARB聯合SGLT2i及MRA的協同治療價值，通過機制互補實現強化降蛋白尿及心腎保護，為難治性大量蛋白尿患者提供了高效且安全的治療策略。

圖4

?案例五：腎移植術后IgA腎病復發的挑戰

王衛黎醫生（陸軍軍醫大學第一附屬醫院）分享了一例22歲男性腎移植術后IgA腎病復發病例。患者因尿毒癥行腎移植術，術后移植腎功能一度穩定，但隨后出現Cr214umol/L且大量蛋白尿（24h尿蛋白4413mg），腎穿刺活檢證實為移植腎IgA腎病復發。在常規抗排斥方案基礎上，采用激素沖擊、環磷酰胺聯合氯沙坦與達格列凈的強化治療。隨訪顯示，患者蛋白尿水平顯著下降（圖5），移植腎功能得到有效保護。該病例展示了SGLT2i在腎移植患者等特殊人群中應用的潛力與挑戰，體現了多學科協作與精準個體化治療的重要性。同時，腎移植后抗體介導排斥反應合并新發移植腎病治療難度較大、效果欠佳、治療費用高。予以經典抗排斥方案治療后效果仍不滿意，可加用新型免疫抑制，調整抗排斥藥物強度，可能獲得更佳的疾病緩解結果。但同時應留意潛在感染風險。

圖5

?案例六：CKM綜合征的綜合管理

肖良祥醫生（廈門大學附屬中山醫院）分享了一例57歲男性肥胖相關性腎病合并糖尿病、高血壓的病例。患者BMI 35.3kg/m2，OGTT診斷2型糖尿病，腎活檢示小球肥大，符合肥胖相關性腎病。在生活方式干預基礎上，采用沙庫巴曲纈沙坦聯合達格列凈治療，后加用非奈利酮。隨訪顯示，UACR較基線下降79.5%（圖6），血肌酐、eGFR（圖7）、血鉀保持穩定，HbA1c下降。該案例從CKM綜合征視角出發，體現了SGLT2i聯合RASi及MRA的綜合治療價值，為多病共存患者提供了成功的管理范本。

圖6

圖7

?案例七：糖心腎共病的綜合管理

俞小芳醫生（復旦大學附屬中山醫院）分享了一例57歲男性糖尿病合并高血壓、心力衰竭及CKD（eGFR 50.34 ml/min/1.73 m2 ; UACR 236.29 mg/g）的復雜病例。患者長期患有高血壓、糖尿病，合并心力衰竭及慢性腎臟病，糖、心、腎三者相互交織，病情復雜。在傳統CCB降壓治療效果不佳、心腎風險持續進展的背景下，基于指南指導的多藥治療策略，加用達格列凈（圖8）。治療后，患者血糖、血壓控制更佳，心功能穩定，腎功能得到有效保護。該案例完美詮釋了SGLT2i作為兼具降糖、護心、保腎多重獲益的藥物，在CKM綜合征綜合管理中的核心地位。

圖8

講者薈萃：循證更新，理念迭代

在學術報告環節，多位專題講者展開了精彩分享：王瑞峰教授（安徽醫科大學第二附屬醫院）、謝靜遠教授（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、呂智美教授（山東省立醫院）、郭太林教授（福州大學附屬省立醫院）、李秋月教授（南昌大學第一附屬醫院）、張凌教授（四川大學華西醫院）、尹青橋教授（武漢市第三醫院）等分別從循證醫學和臨床實踐角度，系統闡述了SGLT2i在CKD治療中的前沿進展與臨床應用策略。

講者們一致指出，CKD治療的主要目標在于延緩疾病進展、減少心血管事件及降低死亡風險，而控制蛋白尿則是實現這一目標的核心抓手。根據《中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識》及國際指南，ACR控制目標為<30 mg/g。然現實并非如此，CKD患者中蛋白尿（ACR≥30mg/g）比例高達86.1%[1]，蛋白尿水平升高與全因死亡和心血管死亡風險增加顯著相關。SGLT2i通過獨特的血流動力學及非血流動力學機制，如恢復管球反饋、改善腎小管缺氧、抗炎抗纖維化等，直接作用于CKD進展的關鍵環節。DAPA-CKD等重磅研究證實，達格列凈可顯著降低CKD患者心腎復合終點風險39%、腎臟特異性終點風險44%，并伴或不伴糖尿病CKD患者蛋白尿水平約29%[2]。

在解鎖CKD診療實踐困惑環節，講者們針對臨床常見問題逐一解答。他們指出，SGLT2i與RASi聯用可進一步降低蛋白尿排泄率、延緩CKD進展，同時降低高血鉀風險及RASi所致停藥風險。SGLT2i具有明確的心腎保護作用，能夠延緩伴或不伴蛋白尿的CKD患者疾病進展，減少心血管事件，改善遠期結局。基于充足的循證證據，SGLT2i已獲多項國內外權威指南推薦，作為CKD一線治療藥物。

結語

郭教授領銜戰隊的系列學術實踐，是“腎繪新篇”項目在CKD規范診療探索中的生動寫照。通過多場學術研討與真實案例的深度剖析，戰隊將SGLT2i的循證證據切實轉化為可落地、可推廣的臨床策略，從蛋白尿管理這一核心切入點，為糖心腎綜合管理提供了富有價值的實踐范本。隨著循證醫學證據的持續累積與治療理念的不斷普及，SGLT2i必將進一步鞏固其在CKD治療中的基石地位，助力更多患者實現糖心腎多重獲益。

參考文獻：

[1]Wang J, et al. Kidney Dis (Basel). 2021 Oct 27;8(1):72-81.

[2]Jongs N, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Nov;9(11):755-766.

*“醫學界”力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查。