中醫治療藥物性腎損傷的臨床經驗

國醫大師王永鈞長期從事腎臟病臨床及研究，是浙江省杭州市中醫院主任醫師，筆者學習其為醫之道，獲益良多。藥物性腎損傷作為腎科臨床常見疾病，王永鈞診治經驗頗多，現總結王永鈞診治藥物性腎損傷經驗，與同道交流。

用黃芪、川芎嗪防治慶大霉素腎損傷

王永鈞在上世紀60年代就開始了慶大霉素致急性腎衰竭的研究。當時一位膽囊炎患者應用慶大霉素抗感染治療后，腹痛改善，但仍惡心嘔吐，并出現血尿素氮（Bun）升高，患者從內科轉至外科，又從外科轉到消化科，雖然病人最后出院了，但王永鈞仔細研究病歷，分析病情，發現該患者血尿素氮升高后又逐漸下降，雙腎增大，重新診斷“慶大霉素腎損傷”。此例以后，又發現了很多氨基糖苷藥物導致的腎損傷，主要是急性腎功能衰竭，多數為非少尿型，以后的研究發現慶大霉素的亞臨床腎損害并非少見，實驗室檢查主要可見尿NAG酶的增高。為此，王永鈞以及同事開展了中藥防治慶大霉素腎損傷的研究。

慶大霉素致急性腎衰竭的動物實驗發現，慶大霉素55mg/kg體重/天腹腔注射，能造成典型的急性腎衰模型，若實驗動物予以黃芪煎劑4mL/天口服、川芎嗪24mg/kg體重/天腹腔注射，則能減輕慶大霉素的腎毒性損傷，表現尿鈉排泄增加程度及血肌酐、尿素氮增高程度均明顯減輕，腎組織學檢查可見腎小管壞死指數明顯降低。對使用慶大霉素患者，同時予以生黃芪煎劑、川芎嗪針劑靜滴，發現其尿NAG、尿鈉、尿滲透壓改變均優于單用慶大霉素患者，證實黃芪、川芎嗪可以防治慶大霉素腎毒性。

對臨床診斷慶大霉素腎損傷的患者，除立即停用慶大霉素、對原發疾病繼續進行正確治療外，可以采用和胃導濁益腎行瘀法為主治療。患者在原有疾病癥狀的基礎上，出現頭暈，納呆，泛惡，嘔吐等，舌淡或紅，邊有齒痕，苔多薄膩、薄黃或黃膩，脈弦滑或弦滑帶數，診斷為“胃氣不和、濕濁上泛”，予二陳湯加減行和胃、降逆、導濕濁下行，藥用姜半夏12g，陳皮6g，土茯苓30g，炙甘草3g（尿少者去之），丹參10g，生大黃10g；患者出現頭暈，納呆，泛惡，嘔吐，且伴有腰酸，耳鳴，眼瞼浮腫，面色萎黃，腎區觸痛或叩痛，舌淡或有瘀斑，苔薄黃或膩，脈弦滑或滑，診斷為“腎氣不化，腎絡痹阻”，予益腎行瘀、兼和胃氣，藥用仙靈脾、淡附子、生大黃、姜半夏各10g，陳皮6g，丹參12g，土茯苓30g，若嘔逆等濕濁上泛癥狀好轉，則可減去大黃。所有患者同時予川芎嗪肌注或靜滴。采用上述方法治療慶大霉素腎損傷患者多數臨床治愈。

王永鈞發現，慶大霉素腎損傷早期，往往缺乏臨床特征性癥狀，此時，多數情況是可以逆轉的，當臨床表現腎毒性癥狀時，常以頭暈、乏力、納呆、惡心嘔吐等胃氣不和或胃氣上逆為前兆，嚴重時，嘔吐不止，舌苔膩或黃或薄，呈濕濁中阻，格拒不通的證候，甚至尿量減少，出現關格危象。所不同者，慶大霉素所致的腎毒性證候，往往有上格而無下關，或先格于上而后關于下，與一般常見的關格證先下關而后上格者不同。

川芎為活血化瘀藥物，川芎嗪為其生物堿，能改善腎血流量、保護腎小管再吸收的功能，能增加前列腺素的合成、減少血管緊張素II，對急性腎衰有預防作用，在臨床上急性腎衰時作為腎絡痹阻的主要用藥，既符合辨證論治的傳統理論，又有現代科學實驗依據。

堅持用藥原則，預防藥物性腎損傷

“安全、有效、可控”是王永鈞一直秉承的用藥原則，其中“安全”是第一要素，只有在安全的前提下才能追求藥物的療效，在不能保證百分之百安全的時候，就要求“可控”，即醫生可以控制、掌握藥物的副作用。

腎科醫生更需重視藥物帶來的腎損傷。腎臟是受藥物影響最大的臟器之一。一方面，腎臟是血流非常豐富的器官，有大量藥物隨血流到腎臟，且腎臟毛細血管內皮表面積大，有利于藥物與腎臟接觸、聚集造成腎損傷；或由于藥物過敏反應形成免疫復合物在腎臟沉積而發生腎損傷。另一方面，腎臟是藥物的主要排泄器官，藥物在腎髓質內濃度高，且由于藥物致腎損傷缺乏特征性表現，腎臟又有巨大的儲備能力，致使藥物腎損害不易發現，常常延誤診治，發展成腎衰。

西藥如此，中藥也如此，不能因為現代西醫的副作用，狹隘地認為中醫藥是安全、沒有副作用的，尤其現在的治療不僅僅追求癥狀的改善，更注意各種實驗室指標，甚至病理指標的改善和緩解，某些慢性疾病的用藥時間少則數月，長則數年，與古人服藥十數劑癥狀改善即停藥相比，服藥時間長，累計劑量大，更需注意用藥安全性。所以，醫生在臨床工作中，要熟悉所用藥物的藥理，對中藥而言，不僅僅是主治、功效、藥性等；在用藥過程中，要學會思考總結；藥物的劑量、療程、適宜人群、個體差異均需考慮，腎臟科醫生本身面對腎臟損傷的病人，更需注意用藥安全性，對腎功能下降患者，應該根據腎功能水平調整用藥劑量和療程，中病即止，預防藥物性腎損傷的發生。

此外，王永鈞強調，為預防藥物性腎損傷，在用藥過程中，要將相關藥物的科普知識告知患者，讓病人學會自我監測，自我管理，增加病人的依從性，從而減少有關的副作用。對偏方、草藥，也需遵循“安全、有效、可控”的原則。在沒有更好的治療方法時可以試用，某些草藥具有一定的療效，如雷公藤，但這些草藥，往往具有一定的毒副作用，如果已經有確切的更好更安全的治療方法，且草藥的毒副作用未明時，不適宜使用。

很多藥物都有一定的副反應，作為醫生一定要掌握藥物的副作用，繼而避免、減少、控制副反應的發生。比如雷公藤，這是一味療效明顯、副反應也明顯的藥物，但只要醫生掌握藥物的藥理、使用劑量、療程、煎服方法等，定期監測，就完全可以避免副反應而起到滿意療效。

王永鈞在用藥上一直貫徹“安全、有效、可控”的原則，對使用的中西藥都熟知藥理、藥性，藥量輕盈，配伍科學，10味藥救治頑疴痼疾，即便同時合用大劑量的免疫抑制劑，仍可避免、控制藥物副作用發生。

本文摘自中國中醫藥報，作者俞東容、李亞妤、袁博寒/浙江中醫藥大學附屬廣興醫院