何帆律師：深度解析“溶血性尿毒綜合征”被保險拒賠怎么辦？

一、案情簡介

2023年8月，5歲的小宇因持續(xù)高燒、嘔吐、少尿被送往某三甲醫(yī)院兒科急診。

入院之后檢查發(fā)現(xiàn)，他的血紅蛋白在急劇下降，血小板也跟著減少，肌酐明顯升高，還帶著鏡下血尿和蛋白尿，經(jīng)血液科與腎內(nèi)科聯(lián)合會診，結(jié)合外周血涂片見破碎紅細(xì)胞、凝血功能異常及急性腎損傷表現(xiàn)，最終由專科醫(yī)師出具診斷意見：“典型溶血性尿毒綜合征”，考慮為產(chǎn)志賀毒素大腸桿菌感染所致。因病情迅速惡化，小宇確診后的第7天便進(jìn)入無尿狀態(tài)，醫(yī)生經(jīng)評估，發(fā)現(xiàn)其已發(fā)展至急性腎功能衰竭階段，遂啟動連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），經(jīng)過兩周的透析支持，小宇的生命體征逐漸穩(wěn)定，但仍需定期隨訪，以監(jiān)測腎功能恢復(fù)狀況。

其父母隨即向投保的人壽保險公司提交理賠材料，申請重大疾病保險金。

三個月后，保險公司作出答復(fù)：不予賠付。理由有二：一是病歷中未明確記載“所有四項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)同時滿足”；二是雖實(shí)施了透析，但屬于“臨時性支持治療”，不屬于條款所指“因腎臟功能衰竭實(shí)施了腎臟透析治療”。

這一結(jié)果讓原本就承受巨大心理壓力的家庭雪上加霜。他們不解：明明孩子被權(quán)威醫(yī)院專科醫(yī)生確診為HUS，也接受了透析治療，為何仍無法獲得理賠？

此案例并非個例，在我此前經(jīng)手的數(shù)十起類似糾紛中，眾多家長都遭遇過同樣的質(zhì)疑——并非病情不夠嚴(yán)重，而是“不太符合合同所規(guī)定的情形”，而這件事恰好凸顯出當(dāng)下重疾險產(chǎn)品設(shè)計與臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐存在較深的脫節(jié)。

作為一名曾在法院系統(tǒng)擔(dān)任員額法官、審理過上百起人身保險合同糾紛案件，并曾長期擔(dān)任多家保險公司法律顧問的執(zhí)業(yè)律師，我深知這類案件背后的法律邏輯與行業(yè)潛規(guī)則。今天我們就以一起真實(shí)改編的案例為引，深入剖析重疾險拒賠“溶血性尿毒綜合征”的核心爭議點(diǎn)，幫助你厘清權(quán)利邊界，掌握維權(quán)路徑。

二、保險合同如何定義“溶血性尿毒綜合征”

我們來看一份典型的重疾險條款對“溶血性尿毒綜合征”的定義：一種由于感染導(dǎo)致的急性綜合征，引起紅細(xì)胞溶血，腎功能衰竭及尿毒癥。溶血尿毒綜合征必須由血液和腎臟專科醫(yī)師診斷，被保險人理賠時年齡須在二十五周歲以下，并且滿足下列所有條件：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查確認(rèn)有溶血性貧血、血尿、尿毒癥、血小板減少性紫癜；（2）因腎臟功能衰竭實(shí)施了腎臟透析治療。

初看這份定義，好像挺明白，可實(shí)際上，暗藏著三個關(guān)鍵的法律和醫(yī)學(xué)交叉的棘手問題：

第一“必須由專科醫(yī)師診斷”是否意味著非專科出具的診斷無效

從法律角度看，《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。”

也就是說，即便病歷中初診由兒科醫(yī)生作出，只要后續(xù)經(jīng)血液或腎內(nèi)科專家會診并簽字確認(rèn)，即可視為“專科醫(yī)師診斷”。

尤其對于兒童患者而言，首診多在兒科完成，若機(jī)械要求必須由成人專科獨(dú)立診斷，顯然違背醫(yī)療常規(guī)。我在某中級法院審理的一起類似案件中，正是基于此點(diǎn)判決保險公司敗訴——不能以科室名稱否定診療實(shí)質(zhì)。

第二“滿足下列所有條件”是否要求四項(xiàng)指標(biāo)在同一時間點(diǎn)全部呈現(xiàn)

這是保險公司常用的拒賠借口之一，在現(xiàn)實(shí)情況中，HUS的發(fā)展為動態(tài)過程：起初或許僅有溶血性貧血，以及血小板減少；而后才會出現(xiàn)明顯的尿毒癥和血尿。若執(zhí)意苛求“四癥同現(xiàn)于同一份化驗(yàn)單”，便等同于變相提高理賠門檻，此乃違背疾病自然發(fā)展之規(guī)律。

針對此點(diǎn)，我的觀點(diǎn)如下：條款中所述的“確認(rèn)有”，應(yīng)理解為在整個診療過程中都有相應(yīng)證據(jù)作為支撐的情況出現(xiàn)。而非那種瞬間即現(xiàn)、無憑據(jù)可查的情形所指之義。

例如在住院期間不同時間節(jié)點(diǎn)的檢驗(yàn)報告中分別出現(xiàn)了溶血性貧血（LDH↑、網(wǎng)織紅↑、破碎紅細(xì)胞）、血小板減少性紫癜（PLT707μmolL）等指標(biāo)應(yīng)認(rèn)定為整體滿足條件。

這不單單是醫(yī)學(xué)方面的常識，更是司法實(shí)踐里傾向去采用的標(biāo)準(zhǔn)。值得一提的是，我在擔(dān)任保險公司法律顧問期間，參與過修訂內(nèi)部理賠指引，還曾明確提出：“若遇到進(jìn)行性發(fā)展的免疫介導(dǎo)性疾病，不能僅憑單一時間點(diǎn)的數(shù)據(jù)就否定整體診斷依據(jù)，”如今這種專業(yè)立場已成為我為客戶維權(quán)的重要憑借。

第三“因腎臟功能衰竭實(shí)施透析”是否排除短期或過渡性透析

保險公司常以“僅做一次CRRT”“未長期維持透析”為由拒賠，認(rèn)為不構(gòu)成“正式透析治療”。但根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會發(fā)布的《急性腎損傷臨床實(shí)踐指南》，一旦患者達(dá)到KDIGO分期III期（Scr≥3倍基線值或>4.0 mg/dL，或無尿12小時以上），即應(yīng)啟動腎臟替代治療，無論是否可逆。換言之，透析的本質(zhì)是“功能性替代”，并非依據(jù)持續(xù)時間長短來判定，只要醫(yī)學(xué)上存在明確指征，并且切實(shí)開展了血液凈化操作，這樣就應(yīng)算作履行了條款義務(wù)，否則便會陷入“只有永久透析才符合標(biāo)準(zhǔn)”的荒謬邏輯，這就嚴(yán)重背離了重疾險設(shè)立的初衷。

三、如何判斷自己是否符合理賠條件

要是你或者家人已經(jīng)被確診為溶血性尿毒綜合征，那建議按照下面這四個步驟來做個自我評估，看看是不是符合理賠的基礎(chǔ)：

第一步：核查年齡是否符合條件

眼下大部分包含HUS責(zé)任的重疾險產(chǎn)品都設(shè)定了年齡上限，一般是25周歲以下，這是由于HUS在兒童中更為常見，而成人患的病例大多屬于不典型類型，所以如果被保人超過25歲，就算臨床診斷已經(jīng)確定，也有可能因?yàn)橹黧w資格不符而無法獲得賠償。

不過得留意，部分高端醫(yī)療險或者特定遺傳病專項(xiàng)險種是沒有年齡限制的，要是你買的是這類產(chǎn)品，那還是能夠去主張權(quán)益噠。

第二步：收集完整的專科診斷證據(jù)

重點(diǎn)包括，出具診斷結(jié)論的醫(yī)生所屬科室（血液科、腎內(nèi)科）；是否注明“溶血性尿毒綜合征”全稱，是否提及病因（如STEC-HUS、肺炎鏈球菌相關(guān)HUS等）；是否附有支持診斷的關(guān)鍵檢查結(jié)果。一定要特別注意：不能把會診記錄、出院小結(jié)、病理報告這類非主診斷的文件給漏掉，它們往往可是夯實(shí)證據(jù)鏈的關(guān)鍵。

第三步：驗(yàn)證四項(xiàng)核心指標(biāo)是否存在

逐一對照病歷資料，查找以下證據(jù)：溶血性貧血：外周血破碎紅細(xì)胞>1%乳酸脫氫酶（LDH顯著升高，間接膽紅素上升，結(jié)合珠蛋白降低；血小板減少性紫癜：血小板計數(shù)707μmolL或估算腎小球?yàn)V過率eGFR<15mLmin1.73m2。

只要在疾病進(jìn)程中能證明上述四項(xiàng)均曾出現(xiàn)，即可主張滿足條件。第四步：確認(rèn)是否實(shí)施了腎臟透析治療查看醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、透析登記表等原始資料，確認(rèn)是否：實(shí)施了血液透析（HD、腹膜透析（PD或連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）；治療目的確系替代衰竭的腎功能，存在完整的技術(shù)參數(shù)記錄，像置換量、抗凝方式、持續(xù)時間等。即使只進(jìn)行了一次或數(shù)次透析，只要符合醫(yī)學(xué)指征，就不應(yīng)被排除在外。

作為一個畢業(yè)于985高校法學(xué)院、還懂醫(yī)學(xué)知識的律師，我一直抱著用“雙重視角”去看每一個案子——不但精通法律條文，還明白臨床邏輯，靠著這種復(fù)合型的專業(yè)本事，我能在復(fù)雜的案情里很快找出突破口。

四、保險公司常見的拒賠理由及有效反駁策略

結(jié)合我代理的多個成功案例，總結(jié)出保險公司針對HUS拒賠的五大典型理由及其應(yīng)對之道：

理由一：“病歷中未寫明‘所有四項(xiàng)指標(biāo)同時存在’”

反駁要點(diǎn)：疾病發(fā)展具有階段性，四項(xiàng)指標(biāo)不可能在同一分鐘內(nèi)全部顯現(xiàn)。只要在整個診療周期內(nèi)均有客觀證據(jù)支持，即應(yīng)認(rèn)定滿足條件。引用《民法典》第四百九十六條關(guān)于格式條款不利解釋原則，主張應(yīng)作有利于被保險人的理解。

理由二：“透析僅為臨時支持，未達(dá)到功能衰竭’程度”

反駁要點(diǎn)：急性腎損傷本身即代表腎功能衰竭，KDIGOIII期即為重度。透析的目的正是替代喪失的功能。引用權(quán)威醫(yī)學(xué)指南說明短期透析亦屬標(biāo)準(zhǔn)治療方案，否定“必須長期依賴”的錯誤解讀。

理由三：“初次就診非專科醫(yī)師，診斷無效”

反駁要點(diǎn)：診斷效力取決于專業(yè)判斷內(nèi)容，而非執(zhí)業(yè)范圍標(biāo)簽。若最終由血液或腎內(nèi)科專家會診確認(rèn)，或納入多學(xué)科討論結(jié)論，即應(yīng)認(rèn)可其有效性。引用《保險法》第三十條“有利于被保險人解釋”規(guī)則予以抗辯。

理由四：“屬于既往癥或先天性疾病，不在保障范圍內(nèi)”

反駁要點(diǎn)：HUS多數(shù)為感染所致的獲得性病癥，若沒有基因檢測證實(shí)存在補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白突變（諸如CFH、CFI之類），則不能將其判定為遺傳性或先天性疾病，若保險公司欲主張免責(zé)，需承擔(dān)舉證責(zé)任，需提供充分醫(yī)學(xué)依據(jù)。

理由五：“未如實(shí)告知既往腎炎史，故解除合同”

反駁要點(diǎn)：若投保時詢問事項(xiàng)中未明確涉及“慢性腎炎”“蛋白尿”等情況或癥狀較輕且未經(jīng)過正規(guī)治療，此不屬于故意隱瞞，援引《保險法》第十六條，著重強(qiáng)調(diào)“詢問主義”原則即未詢問的無需提及，并且若合同已過兩年不可抗辯期，保險公司無權(quán)解除合同。

在某起勝訴案件中，保險公司聲稱患兒兩歲時有過一次尿檢異常，便據(jù)此認(rèn)定為“既往腎病”。但我通過調(diào)取完整門診檔案，證明當(dāng)時僅為一過性發(fā)熱伴輕度蛋白尿，未診斷任何慢性疾病，最終法院采納了我的意見，判令全額賠付。

結(jié)語

每一次成功的理賠維權(quán)，都不只是金錢的追回，更是對公平正義的捍衛(wèi)。當(dāng)我們看到一個孩子因?yàn)橐粓鐾蝗缙鋪淼牟《靖腥鞠萑肷肋吘墸彝ゲ粌H要承受巨大的身心煎熬，還要面對冰冷的拒賠函時，我們必須反思：保險的意義究竟是什么？

它不該是文字游戲的競技場，也不能變成資本躲避風(fēng)險的工具，真正的保險精神，在于一起承擔(dān)風(fēng)險、互相幫助，要是保險公司借著信息不對稱、專業(yè)知識的壁壘去苛責(zé)弱者，那就已經(jīng)背離了最初的心意。

身為曾經(jīng)端坐在審判席上的法官，我清楚知曉裁判文書背后的溫情；作為當(dāng)下站在當(dāng)事人身旁的律師，我更懂得每一份保單所承載的信任是多么沉重，我期望借由這篇文章傳遞兩個信念：一是法律永遠(yuǎn)站在誠實(shí)守信者一邊。只要你確實(shí)患病、確實(shí)接受治療、確實(shí)需要幫助，法律就會為你撐腰。二是專業(yè)知識可以改變命運(yùn)。面對復(fù)雜的條款和強(qiáng)勢的機(jī)構(gòu)，普通人不必恐懼。找到真正懂行的專業(yè)人士，就能打破迷霧，贏得應(yīng)有的權(quán)益。

若你正遇類似麻煩事，需知曉：你并非獨(dú)自掙扎，我已助數(shù)十家庭成功扭轉(zhuǎn)拒賠決定，最大賠付金額達(dá)120萬元，每次勝訴背后，皆是對規(guī)則的尊崇、對事實(shí)的執(zhí)著及對生命的敬畏。