“三位一體”提速清算??及時(shí)賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

寧夏自治區(qū)醫(yī)保局構(gòu)建“建機(jī)制、壓責(zé)任，優(yōu)流程、破堵點(diǎn)，強(qiáng)保障、重協(xié)同”三位一體，全力推進(jìn)全區(qū)醫(yī)保基金清算提質(zhì)增效。2026年3月底，全區(qū)5個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)順利完成2025年度醫(yī)保基金清算工作，較上年度提前近3個(gè)月，累計(jì)撥付1389家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金76.94億元，清算資金占基金撥付比例控制在4.69%左右。

一

建機(jī)制、壓責(zé)任，縱深推進(jìn)醫(yī)保基金清算改革

改革破題，制度先行。寧夏自治區(qū)醫(yī)保局著力構(gòu)建全區(qū)“一盤棋”的清算工作體系。一是健全工作機(jī)制。制定清算方案，明確責(zé)任分工，建立區(qū)、市、縣三級(jí)聯(lián)動(dòng)，各處室、中心協(xié)同配合的工作機(jī)制，全力推進(jìn)清算提質(zhì)增效。二是壓實(shí)各級(jí)責(zé)任。將清算工作納入各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門年度考核重點(diǎn)內(nèi)容，建立“自治區(qū)統(tǒng)籌指導(dǎo)、市級(jí)主體負(fù)責(zé)、縣級(jí)具體落實(shí)”的責(zé)任鏈條，確保壓力傳導(dǎo)到位、責(zé)任落實(shí)到人。三是試點(diǎn)先行引領(lǐng)。發(fā)揮吳忠、固原、中衛(wèi)三市國(guó)家醫(yī)保基金清算提質(zhì)增效試點(diǎn)，帶動(dòng)銀川、石嘴山兩市協(xié)同推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了從“單打獨(dú)斗”向“協(xié)同作戰(zhàn)”、從“粗放管理”向“精細(xì)治理”的轉(zhuǎn)變，制度框架全面建立，責(zé)任體系更加清晰。

二

優(yōu)流程、破堵點(diǎn)，全力推進(jìn)基金清算系統(tǒng)重塑

聚焦清算工作中的堵點(diǎn)難點(diǎn)，以數(shù)字化改革為牽引，推動(dòng)清算流程系統(tǒng)性重塑。一是優(yōu)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)，壓縮清算周期。針對(duì)過(guò)去年底數(shù)據(jù)堆積、對(duì)賬耗時(shí)長(zhǎng)的痛點(diǎn)，推行清算數(shù)據(jù)“日常采集、月度核對(duì)、季度清理”模式。深化醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用，倒逼定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提升數(shù)據(jù)上傳質(zhì)量。利用信息化手段簡(jiǎn)化對(duì)賬、特例單議等流程，將問(wèn)題處理在日常，化解年終數(shù)據(jù)堆積壓力。2026年3月底前，全區(qū)所有統(tǒng)籌地區(qū)均實(shí)現(xiàn)上年度醫(yī)保基金清算工作，大幅壓縮了清算周期。二是強(qiáng)化技術(shù)支撐，打破數(shù)據(jù)壁壘。優(yōu)化完善醫(yī)保信息平臺(tái)清算相關(guān)功能模塊，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)深度對(duì)接、數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)貫通。推進(jìn)醫(yī)保業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化管理，打通預(yù)算、支付、經(jīng)辦、信息、監(jiān)管等條線數(shù)據(jù)通道，實(shí)現(xiàn)基金流向全程可追溯、可監(jiān)控。全區(qū)所有統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一流程開展清算工作，數(shù)據(jù)質(zhì)量顯著提升。三是創(chuàng)新清算模式，提高資金效率。在鞏固年度清算基礎(chǔ)上，中衛(wèi)市探索開展季度清算。吳忠市、固原市、中衛(wèi)市率先實(shí)現(xiàn)清算常態(tài)化，清算資金占比穩(wěn)定在3%-5%的合理區(qū)間。將符合條件的醫(yī)療救助等資金納入統(tǒng)一清算提速框架，有效緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資壓力。

三

強(qiáng)保障、重協(xié)同，全面推進(jìn)基金清算提質(zhì)增效

改革成效最終要體現(xiàn)在質(zhì)效提升上。寧夏自治區(qū)醫(yī)保局堅(jiān)持系統(tǒng)觀念，強(qiáng)化多方協(xié)同，推動(dòng)清算工作質(zhì)效雙升。一是強(qiáng)化預(yù)算源頭管理，夯實(shí)清算基礎(chǔ)。聯(lián)合財(cái)政部門提高醫(yī)保基金預(yù)算編制的科學(xué)性和精準(zhǔn)性，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，做好本地與異地、門診與住院、不同支付方式間的預(yù)算分配，將清算額度科學(xué)配置在合理區(qū)間。二是強(qiáng)化部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)，凝聚工作合力。持續(xù)鞏固自治區(qū)醫(yī)保局與財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，定期召開聯(lián)席會(huì)議，及時(shí)解決清算工作中遇到的爭(zhēng)議問(wèn)題。加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部預(yù)算、支付、經(jīng)辦、信息、監(jiān)管等條線的業(yè)務(wù)協(xié)同，形成“一盤棋”工作格局，確保清算工作順暢運(yùn)行。三是強(qiáng)化智能監(jiān)控預(yù)警，守好基金安全。依托醫(yī)保信息平臺(tái)，深化大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)應(yīng)用，構(gòu)建全鏈條、穿透式智能監(jiān)控體系。對(duì)清算數(shù)據(jù)實(shí)行實(shí)時(shí)比對(duì)、智能審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)警異常數(shù)據(jù)，將風(fēng)險(xiǎn)化解在萌芽狀態(tài)。清算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率持續(xù)提升，基金安全防線更加牢固。

改革成效顯著，未來(lái)任重道遠(yuǎn)。寧夏醫(yī)保基金清算周期大幅壓縮，資金效率顯著提升，制度體系更加健全，各方滿意度穩(wěn)步提高。下一步，將持續(xù)推進(jìn)三年行動(dòng)，鞏固取得的成果，不斷深化醫(yī)保基金清算改革，為構(gòu)建更加公平、更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系貢獻(xiàn)寧夏力量。

作者 | 劉燕 曹榮 李銘剛

來(lái)源 | 寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)中心

編輯 | 崔秀娟 劉瑩 高鵬飛

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