PCSK9i單藥治療實現頸動脈斑塊與狹窄雙逆轉，瑞卡西單抗破解超高危ASCVD患者依從性難題

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常規降脂方案束手無策的依從性差超高危ASCVD病例有了新解法？專家帶你剖析瑞卡西單抗的降脂與斑塊逆轉雙重價值。

血脂異常作為動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）演變進程中的關鍵因素，其核心致病物質低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）會隨時間累積，不斷促進動脈粥樣硬化斑塊形成，最終引發ASCVD事件[1]。在我國，心血管疾病死亡率呈上升趨勢，ASCVD死亡在心血管疾病死亡中占比超60%，疾病負擔持續加重[1]。其中,合并糖尿病、高血壓、冠心病等多重危險因素的超高危人群，更是心血管事件復發的“重災區”。臨床上，這類患者普遍存在血脂管控不達標、用藥依從性差的難題，傳統降脂方案往往難以突破療效瓶頸，斑塊進展、血管狹窄持續加重，使ASCVD二級預防陷入困境。

作為國內首個獲批單藥適應癥*的PCSK9抑制劑[2]，瑞卡西單抗憑借單藥降LDL-C幅度可達52.8%的臨床試驗結果，以及超長給藥間隔的便捷性，為心血管疾病預防帶來了全新解決方案。本文結合一例瑞卡西單抗不聯合他汀單藥治療超高危ASCVD患者，并實現血脂大幅降低和頸動脈斑塊與狹窄雙逆轉的真實臨床病例，特邀成都中醫藥大學附屬醫院孔令秋教授深度解讀超高危ASCVD血脂管理痛點，剖析瑞卡西單抗的臨床應用價值。

* 瑞卡西單抗無需經歷他汀類藥物使用禁忌或不耐受的臨床診斷，即可不聯合他汀直接單藥用于治療非家族性高膽固醇血癥和混合型血脂異常的成年患者

病例速覽

▌一、患者基本情況

1. 年齡/性別：51歲，男性

2. 主訴：血糖升高6年，近期血糖控制不佳伴胸悶氣短1月

3. 既往史：

（1）2型糖尿病史6年，血糖控制差（HbA1c 8.0%）

（2）高血壓史6年（最高170/115 mmHg）

（3）冠心病史3年（運動負荷試驗提示心肌缺血）

（4）混合型高脂血癥1年余

4. 個人史：長期吸煙飲酒

5. 家族史：母親糖尿病，父親冠心病

▌二、入院評估

1. 危險分層：ASCVD超高危人群（合并糖尿病、高血壓、冠心病、頸動脈斑塊伴狹窄）

2. 關鍵檢查結果：

（1）血脂（基線）：LDL-C 3.89 mmol/L，TC 6.21 mmol/L，non-HDL-C 5.10 mmol/L

（2）頸動脈超聲：雙側斑塊，右側頸內動脈狹窄69%

（3）冠脈CTA：多支鈣化斑塊，管腔輕中度狹窄

（4）心臟超聲：主動脈瓣返流，左室收縮功能正常

（5）UACR：98 mg/g（提示早期糖尿病腎病）

▌三、既往降脂治療

瑞舒伐他汀+依折麥布間斷服用

血脂控制差，依從性不佳

▌四、干預方案

1. 降脂治療：瑞卡西單抗150 mg，每4周一次（Q4W），單藥使用

2. 聯合治療：

（1）降糖：恒格列凈+司美格魯肽

（2）降壓/護心：纈沙坦氨氯地平+美托洛爾

（3）抗血小板：阿司匹林

▌五、隨訪結果（治療4個月后）

1. 血脂變化：

LDL-C：3.89 → 0.86 mmol/L（降幅78.02%）

TC：6.21 → 2.42 mmol/L（降幅61.03%）

non-HDL-C：5.10 → 1.41 mmol/L（降幅72.45%）

2.影像學改善：

左側頸動脈最大斑塊橫截面積：14.3×6.5 mm → 10×4.2 mm，斑塊體積縮小70%

右側頸內動脈狹窄：69% → 49%

專家點評

本案例為合并2型糖尿病、高血壓、冠心病的ASCVD超高危中年男性患者，兼具多病共存、多重代謝紊亂特征，且已出現雙側頸動脈斑塊、右側頸內動脈69%狹窄的靶器官損害，動脈粥樣硬化負荷較重，屬于臨床血脂管理的極難管控人群。該患者確診混合型高脂血癥，基線LDL-C水平明顯偏高，既往接受他汀聯合依折麥布的常規強化降脂方案，血脂仍無法達標，治療效果欠佳。更為關鍵的是，患者存在嚴重的治療依從性缺陷，降糖、調脂等慢病長期用藥均存在間斷服用、血脂監測不規律的問題，而這類依從性極差的超高危患者，血脂長期失控會直接加劇血管粥樣硬化進展，大幅抬升心肌梗死、缺血性卒中的復發風險，心血管殘余風險居高不下，也是當前ASCVD二級預防領域亟待解決的核心難題。

針對該患者常規聯合方案降脂無效、血脂管控不達標的困境，臨床調整方案予以瑞卡西單抗單藥開展二級預防，僅4個月便實現了突破性的臨床獲益，充分彰顯了該藥物在超高危患者血脂管理中的核心價值。血脂管控層面，患者基線LDL-C為3.89mmol/L，經瑞卡西單抗單藥治療后降至0.86mmol/L，降幅高達78.02%，遠超ASCVD超高危患者“LDL-C＜1.4mmol/L且較基線降幅超50%”的指南雙重管控目標[1]，徹底突破傳統降脂方案的治療瓶頸。REMAIN-1 III期臨床研究數據[3]顯示，瑞卡西單抗單藥治療可使中國非家族性高膽固醇血癥和混合性高脂血癥患者的LDL-C平均降幅達52.8%，整體達標率高達91%，其中300mg Q8W方案的降脂效力穩定持久，這也印證了本例患者單藥治療后強效降脂療效的臨床合理性與循證依據。

更具臨床意義的是，本病例中瑞卡西單抗單藥即實現了頸動脈斑塊顯著縮小、血管狹窄程度逆轉，治療4個月后，患者左側頸動脈最大斑塊體積縮小70%（計算邏輯詳見圖1），右側頸內動脈狹窄程度從69%（接近重度狹窄）回落至49%（回歸中度狹窄）。69%的狹窄往往意味著血流儲備已經受到影響，而降至49%以下，不僅降低了遠端栓塞的風險，也極大地緩解了臨床醫生對患者是否需要提前介入干預的擔憂[4]。該獲益依托強效降脂實現，通過快速抑制斑塊內炎癥、縮減脂質核心、增厚纖維帽，達成穩定并縮小斑塊的效果[5]。這種短期內可視化的量化療效，也為患者堅持長期治療筑牢了信心。

圖1此案例斑塊體積變化計算邏輯

臨床血脂管理的核心痛點并非缺乏強效降脂治療手段，而更是患者的長期治療依從性難以保障，尤其對于超高危多病共存患者，繁雜的用藥方案、高頻次的給藥要求極易引發漏服、斷服，進而導致血脂管控不達標；而瑞卡西單抗的藥物特性恰好直擊這一核心問題，從根源上優化患者依從性。作為國內首個擁有單藥適應癥的PCSK9抑制劑[2]，其無需聯合他汀即可發揮強效降脂作用，既能規避他汀不耐受引發的肌肉疼痛、肝酶升高等不良反應，也能降低患者對長期多藥聯用的抵觸心理；同時，瑞卡西單抗具備8周超長給藥間隔，將傳統每日口服的繁瑣降脂模式，簡化為每兩個月一次的注射管理，大幅適配中年工作人群、多病共存患者的用藥需求，從治療模式上減少漏服、斷服可能，切實提升長期治療依從性。此外，瑞卡西單抗的單藥使用適應癥已納入國家醫保報銷范圍（圖2），藥物可及性提升，臨床可結合患者病情與經濟狀況，為這類難治性、依從性差的超高危患者選用。

圖2 瑞卡西單抗納入國家醫保報銷范圍

當然，本例患者治療的成功并非單一降脂之功，而是瑞卡西單抗與SGLT-2抑制劑恒格列凈、GLP-1受體激動劑司美格魯肽等新型降糖藥物協同作用的結果。這也提示，未來血脂管理必須融入心血管-腎臟-代謝（CKM）綜合征的整體管理框架中，臨床醫生需立足全局，優選對體重、血壓、血糖、血脂均具獲益的藥物組合，最終實現“一箭多雕” 的心血管凈獲益。

結語

綜上，本案例不僅印證了瑞卡西單抗在ASCVD超高危患者血脂管理中的核心臨床價值，即以單藥治療的獲批適應癥與超長效給藥模式為核心支撐，實現了強效降脂以及頸動脈斑塊穩定縮小、血管狹窄逆轉的雙重逆轉效果，更提煉出一套具有普適性的臨床診療策略。對于合并多重代謝疾病、他汀聯合方案療效欠佳、治療依從性差的超高危患者，臨床可優先選用強效、便捷的單藥降脂方案，以斑塊縮小的可視化療效強化患者長期治療的信心，同時融入 CKM整體管理理念，聯用對多靶點獲益的藥物組合。這一策略既破解了傳統降脂治療的依從性困局，又通過斑塊逆轉實現了心血管事件的精準防控，為ASCVD二級預防的臨床實踐提供了可復制、可推廣的參考范式，對提升我國慢病管理整體水平具有重要指導意義。

參考文獻：

[1]中國血脂管理指南修訂聯合專家委員會. 中國血脂管理指南（2023年）[J]. 中華心血管病雜志, 2023, 51(3): 221-255.

[2]https://www.nmpa.gov.cn/directory/web/nmpa/zwfw/sdxx/sdxxyp/yppjfb/20250113152049169.html.

[3] Xu MT, Wang Z, Zhang YM, et al. Recaticimab Monotherapy for Nonfamilial Hypercholesterolemia and Mixed Hyperlipemia: The Phase 3 REMAIN-1 Randomized Trial. Journal of the American College of Cardiology (JACC). 2024 Nov 12;84(20):2026-2036.

[4] 中華醫學會神經病學分會 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組. 中華神經科雜志, 2017,50(08) : 572-578.

[5] Chen H, Chen X. PCSK9 inhibitors for acute coronary syndrome: the era of early implementation. Front Cardiovasc Med. 2023 May 2;10:1138787.

專家簡介

孔令秋教授

成都中醫藥大學附屬醫院

• 醫學博士，心內科副主任，副主任醫師

• 中國CTO老伙計俱樂部成員

• 中國冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療俱樂部（CTOCC)成員

• 中國冠脈腔內影像與功能生理學青年醫師俱樂部（CCEC）成員

• 中國心血管醫生創新俱樂部宣傳部執行部長

• 中國超聲心動圖學會理事

• 中國醫藥教育協會麻醉超聲專委會副主任委員

• 中國醫藥教育協會重癥超聲專委會常委

• 海峽兩岸醫藥衛生交流協會心血管專委會委員

• 四川省中西醫結合學會心血管專委會常委

• 四川省中醫藥學會介入心臟病學分會委員

• 四川省醫師協會高血壓醫師分會青年委員

• 四川省老年醫學會介入專委會委員

• 中國醫療自媒體聯盟成員

• BMJ Case Reports、老年心臟病學雜志（英文版）、中華高血壓雜志、中華心血管病雜志、實用心電學雜志、中華內分泌外科雜志等期刊編委、審稿人

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