廣東
醫保基金是群眾的“看病錢”“救命錢”，守住基金安全底線，是醫療行業合規行醫的核心準則。近日，國家醫保局正式部署2026年醫保監管工作，醫保飛行檢查實現全覆蓋成為年度核心任務，全國所有省份、全部定點醫藥機構均被納入檢查范圍，無死角、無例外、無僥幸。
相比于以往的抽查模式，今年飛檢全面升級，依托大數據智能監控、病歷全流程留痕、多部門聯合核查等手段，精準鎖定違規線索，處罰力度持續加碼。對于廣大醫務工作者而言，認清監管紅線、守住執業底線，已是迫在眉睫的必修課。本文梳理2026年飛檢重點嚴查對象和違規行為，提醒各位同行務必對照自查、合規行醫。
2026醫保飛檢升級：三個全覆蓋，監管無死角
今年醫保飛檢推行全覆蓋式監管，徹底告別以往局部抽查、針對性排查的模式，實現全方位、全鏈條、全主體監管：
?地域全覆蓋：覆蓋全國所有省份、各個統籌地區，偏遠基層醫療機構也無一例外；
?主體全覆蓋：覆蓋定點醫院、定點診所、醫保經辦機構、參保單位及參保人等所有相關主體；
?險種全覆蓋：基本醫保、生育保險、大病保險、長期護理保險等全部納入監管范圍。
同時，飛檢采取常態化檢查、專項整治、點穴式核查相結合的方式，聚焦住院率畸高、醫保支付異常、投訴舉報集中的機構和科室，精準發力、從嚴查處，一旦發現違規行為，將依法依規從嚴處罰，涉及欺詐騙保的，還將追究法律責任，直接影響醫師執業資格和職業生涯。
重點嚴查！這5類醫生，將成為飛檢聚焦對象
結合歷年飛檢案例和2026年監管重點，以下5類醫生因執業風險高、違規隱患大，將被納入重點監控名單，日常診療、病歷書寫、收費結算全流程都會被嚴格核查：
1. 高風險科室在崗醫生
骨科、腫瘤、檢查檢驗、眼科、口腔、神經內科等基金使用量大、耗材費用高的科室醫生，是今年飛檢的重中之重。重點核查診療合理性、耗材使用合規性、收費項目真實性，杜絕濫用耗材、過度診療等問題。
2. 違規記錄較多、整改不力的醫生
過往飛檢、日常核查中存在違規行為，且整改不到位、屢查屢犯的醫生，將被列為重點監控對象，加大核查頻次和力度，一旦再次違規，從重處罰。
3. 醫保結算異常的醫生
接診量、住院率、醫保報銷金額長期偏離正常水平，大數據篩查顯示診療行為異常的醫生，會被系統自動預警，進而開展現場核查，排查虛構診療、違規結算等問題。
4. 違規使用藥品、耗材的醫生
存在超量開藥、串換藥品、濫用高值耗材、倒賣回流藥等行為嫌疑的醫生，將被重點核查藥品耗材使用記錄、處方留存、收費憑證，嚴打涉藥違規行為。
5. 病歷書寫不規范、弄虛作假的醫生
電子病歷修改留痕、事后補錄、偽造患者簽名、診療記錄與實際不符的醫生，是飛檢嚴查的重點。如今病歷全程可追溯，細微修改都會留下痕跡，弄虛作假難逃監管。
觸碰即罰！這5種行為，一律從嚴查處
2026年醫保飛檢緊盯醫保基金使用全流程，對以下5種違規行為零容忍，一經查實，不僅面臨罰款、扣減醫保額度，情節嚴重的將暫停醫保結算資格、吊銷執業證書，涉嫌犯罪的移送司法機關：
1. 虛構診療、虛假住院、偽造病歷
通過虛構患者病情、偽造診療記錄、違規辦理虛假住院，套取醫保基金的行為，屬于欺詐騙保重罪。無論是偽造病歷、代簽簽名，還是無診療行為違規結算，都會被從嚴追責，按騙保金額處以3-5倍罰款。
2. 重復收費、超標準收費、串換項目
違規分解診療項目、重復收取檢查治療費、超標準定價收費、串換醫保項目違規結算，是歷年飛檢查處的高頻問題。今年將精準核對收費項目與實際診療內容，杜絕各類違規收費亂象。
3. 過度診療、過度檢查、濫用藥品耗材
違反臨床診療規范，隨意開具不必要的檢查、化驗，超適應癥用藥、濫用高值耗材，加重患者負擔和基金浪費的行為，將被全面排查。監管部門將對照診療指南，從嚴判定過度醫療行為。
4. 非醫保項目違規納入醫保結算
將美容養生、自費保健品、非醫保診療項目等，違規串換成醫保項目報銷，套取醫保基金的行為，一律嚴查嚴處，絕不姑息。
5. 倒賣藥品、空刷醫保憑證、超量開藥
勾結他人倒賣醫保回流藥、空刷醫保卡套取基金、違反處方規定超量開藥、為他人違規開藥等行為，屬于嚴重欺詐騙保，不僅追究醫師責任，還會聯動追責相關機構和個人。
醫客說
合規行醫提示：守住紅線，平安執業
2026年醫保監管只會越來越嚴，全覆蓋、智能化、常態化的飛檢模式，讓違規行為無處遁形。在此提醒廣大醫務工作者：
?嚴格規范病歷書寫，做到診療、記錄、收費、用藥完全一致；
?恪守臨床診療規范，杜絕過度醫療、違規收費等行為；
?主動自查自糾，及時整改隱患，避免小問題釀成大風險；
?守住醫德底線，不碰欺詐騙保紅線，守護好醫保基金和個人執業生涯。
醫保飛檢不是一陣風，而是長期堅守的監管常態。合規行醫、規范執業，既是對患者負責，也是對自己的職業負責。各位同行務必提高警惕，對照嚴查清單自查自糾，穩穩守住執業底線，遠離違規風險。
【責編】醫客君
【文章來源】本文結合國家醫保局2026年醫保飛檢政策整理，僅供醫務工作者合規參考
【圖片來源】網絡
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