當靶向“失靈”，當轉移“隱匿”：三例復雜肺癌病例的精準解讀

整理：雨過天晴

審核：張蕻梅教授、錢哲教授、鷹版

快速閱讀指引：

病例一：EGFR合并腦轉移。晚期是否還有根治機會？靶向、放療、化療如何排兵布陣？探討在寡轉移下，胸部根治性放療的可行性，以及靶向聯合化療能否讓療效更上一層樓。

病例二：奧希替尼效果不佳。三代靶向藥原發耐藥，下一步如何選擇？探討耐藥的可能原因，詳細解讀ADC藥物和免疫聯合化療多種新選擇。

病例三：罕見雙突變腦膜轉。腦膜轉移如何應對？分析鞘內化療的必要性，并解答治療過程是否痛苦、能否提升生活質量等患者最關心的問題。

點擊文末【閱讀原文】可觀看直播回放，建議患者以線上視頻實際專家講述為主。

3月9號，第十二場“北京胸科醫院云端護航行動”與大家如期相聚。在此次會診活動中，六位專家分別針對“EGFR耐藥復發、早期腦膜轉移、L858R+EGFR擴增+TP53復合突變”三例復雜病例進行了精準解讀、在線答疑解惑。小編特將此次會診中的精華內容進行了系統梳理與匯總，希望能為更多患者提供參考借鑒。

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主持人：

鄭曉彬教授 北京胸科醫院腫瘤中心

會診專家：

林 根教授 北京胸科醫院腫瘤中心

曹小慶教授 北京胸科醫院胸外科

陶 虹教授 北京胸科醫院腫瘤內科

賀 偉教授 北京胸科醫院影像科

穆 晶教授 北京胸科醫院病理科

田翠孟教授 北京胸科醫院放療科

病例一：EGFR合并腦轉移，靶向與放化療的策略優化

患者概況：

男性，59歲，2022年體檢，發現肺結節，隨診。2025年11月體檢，發現腫瘤標記物升高，胸部影像異常，為進一步治療就診。既往有高血壓病史；支氣管擴張病史。吸煙史25年，30支/天，已戒煙10年。

相關檢查結果：

胸部增強（CT2025-11-25）顯示：右肺門旁占位，縱隔及右肺門多發淋巴結增大，考慮惡性，結合臨床進一步診治；左肺下葉支擴伴炎癥；兩肺少許條索影，兩側胸膜稍厚；兩肺多發小結節，部分磨玻璃密度，隨診；膽囊底部壁稍厚。

右中葉內側支穿刺病理：慢性炎，伴纖維增生，并見少許纖維素樣滲出物。

病理診斷："7組淋巴結穿刺"見癌細胞，結合免疫組化，符合轉移性肺腺癌。

免疫組化：Ck7 (+)，TTF-1 (+)，P40 (-)，Ki-67 (+, 20%)，smarca4 (+)，Ck20 (-)。

基因檢測：EGFR 21 L858R突變(92.37%)；EGFR擴增（18.1%); TP53R273C(23.05%)；BRCA1176M(9.72)。

腦部增強核磁（2025-11-25）：兩側額葉異常強化灶，伴周圍水腫，考慮腦轉移性病變可能；兩側額葉少許腔隙性梗死、缺血變性灶；部分空蝶鞍。

腦部增強核磁（2025-11-25）

PET-CT（2025-11-26）：右肺中葉結節伴糖代謝異常增高，考慮 MT；雙側額葉轉移，建議頭顱 MRI 平掃＋增強；右側鎖骨區、縱隔及右側肺門淋巴結伴糖代謝異常增高，轉移待排，密切隨訪；雙肺小結節，部分呈磨玻璃密度，未見糖代謝異常增高，隨訪；左肺下葉局部支氣管擴張；主動脈壁鈣化；胰腺尾部小低密度灶；前列腺小鈣化灶；左側肩關節旁局部軟組織炎性改變。

診斷結果：

(右)肺中葉惡性腫瘤(腺癌, T4N3M1c, IVB期, PS 0分) EGFR L858R+；縱隔淋巴結繼發惡性腫瘤；右側鎖骨區淋巴結轉移？；腦繼發惡性腫瘤。

治療過程：

2025年12月17日至2025年12月27日，服用奧西替尼80mg；

2025年12月22日，出現低熱乏力腿酸癥狀，每天下午和晚上發熱；

2025年12月27日，全身紅疹，臉部紅脹，去醫院就診，停用奧西替尼。CT顯示原發灶縮小，支擴有炎癥，多處淋巴腫大，掛抗生素16天；

2026年1月3日開始服用阿美替尼110mg，1月12日胸部CT顯示原發灶比12月27日縮小；

2026年2月4日，服用阿美替尼第33天，做腦部加強MR顯示，左額葉病灶消失，右額葉病灶縮小為5*7mm；

繼續服用阿美替尼110mg至今。

治療后影像結果：

奧西替尼80mg，治療10天后

右肺門旁占位，較前2025-11-25稍有縮小；

縱隔、右肺門及兩側腋窩多發淋巴結增大;

左肺下葉支擴伴炎癥；兩肺少許條索影;

兩肺多發小結節，部分磨玻璃密度，隨診;

左側部分肋骨稍扭曲，兩側胸膜稍厚;

膽囊底部壁稍厚。

復查胸部增強CT（2025-12-27）

2026年1月3日開始服用阿美替尼110mg

右肺門旁占位，較前（2025-12-27）稍小；縱隔、右肺門及兩側腋窩稍大淋巴結；

左肺下葉支擴伴炎癥；兩肺少許條索影；

兩肺多發小結節，部分磨玻璃密度，隨診；

左側部分肋骨稍扭曲，兩側胸膜稍厚；

膽囊底部壁稍厚。

復查胸部增強CT（2026-1-12）

右側額葉M可能，請結合臨床并對比前片；

兩側額葉腔隙性腦梗塞可能，隨訪。

腦部增強核磁（2026-2-4）

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患者訴求：

1、是否有根治性手術機會？

2、目前靶向藥效果較好，如果進行根治性放療，影像上看不到的病灶是否需要低劑量放療？

賀偉教授（影像科）

患者右肺中葉肺門旁存在軟組織結節，縱隔多組淋巴結腫大，主要集中于4R、4L及7區，結合現有檢查結果推測肺門淋巴結也存在腫大情況，上述病變均已通過病理證實，就不再過多解釋。腦部核磁檢查顯示，患者雙側額葉可見強化結節，其中右側額葉病變更大，且周邊伴隨水腫；經針對性治療后，腦部病變明顯縮小，左側腦轉移灶已基本消失。

穆晶教授（病理科）

該患者病理診斷流程清晰、結果明確，整體診療較為順利。患者通過氣管鏡聯合EBUS活檢進行檢查，支氣管黏膜活檢未查到明確腫瘤病變，但縱隔第七組淋巴結活檢成功找到癌細胞，后續依托該淋巴結組織順利完成免疫組化與基因檢測。考慮到縱隔淋巴結EBUS活檢通常獲取組織量較少，該病例樣本情況較為理想。免疫組化結果顯示CK7、TTF-1陽性表達，明確病理類型為肺腺癌轉移；同時基因檢測檢出明確驅動基因改變，具體為L858R突變，為后續靶向治療提供了精準依據，病理層面無額外需補充解讀的內容。

曹小慶教授（胸外科）

該患者為IVB期肺癌，經奧希替尼、阿美替尼三代TKI規范治療后，藥物副作用逐步降低，療效確切，顱內轉移病灶得到良好控制，肺內原發灶與轉移淋巴結也實現有效控制，患者整體耐受性較好。針對家屬提出的手術治療疑問，因患者存在全身多發淋巴結轉移及腦轉移，屬于晚期肺癌，外科手術介入干預的可能性極低，暫無根治性手術機會。后續治療應以腫瘤內科主導的綜合系統治療為核心，外科暫不參與患者的進一步根治性治療。

田翠孟教授（放療科）

該患者雖為肺腺癌晚期，但屬于臨床中的寡轉移類型，除胸部病灶外，僅存在腦轉移灶，與常規晚期肺癌有所不同。在三代靶向藥治療效果良好、顱內病灶得到有效控制的基礎上，可對其胸部病灶區域開展根治性放療。患者胸部病灶范圍相對局限，原發灶位于右肺中葉，轉移淋巴結集中在右肺門、縱隔區，右側鎖骨上區也可疑轉移，具備實施胸部根治性放療的條件。

關于放療劑量，患者并非影像下無可見病灶，只是原發灶及縱隔4R、4L區淋巴結經治療后明顯縮小，PET-CT檢查仍可能顯示存在活性，因此放療劑量不可減低，根治性放療常規需完成30次，劑量達6000Gy。同時需明確，對于該晚期肺腺癌患者，全身藥物治療始終是治療的基石，具有核心重要性。

陶虹教授（腫瘤內科）

該患者整體治療效果顯著，初診為IVB期伴多發腦轉移，經靶向治療后短時間內全身病灶縮小，達到部分緩解（PR）。治療初期使用奧希替尼出現副反應并合并肺炎，換藥為阿美替尼后，療效依舊理想且患者耐受性良好。

在療效與安全性均達標的常規情況下，無需更換治療方案，但結合患者及家屬對療效提升的更高期待，可在現有阿美替尼靶向治療基礎上進一步優化方案。若患者一般狀況良好，可參考FLAURA2研究模式，聯合培美曲塞或卡鉑化療；從該研究數據及亞組分析來看，靶向聯合化療的中位無進展生存期（PFS）較單純靶向治療延長九個多月，對于伴EGFR L858R突變、TP53共突變及腦轉移等不良預后因素的患者，該聯合方案獲益更顯著。

此外，若想進一步提升療效，還可考慮聯合貝伐珠單抗（非首選方案）。患者初診有腦轉移伴腦水腫，目前腦轉移灶控制良好、腦水腫基本消退，后續可動態復查腦部核磁，若復查中仍存在腦水腫表現，即可考慮加用貝伐珠單抗。

患者連線

非常感謝各位專家的會診，我還有兩處疑惑想請教。第一，放療科專家提到患者屬于寡轉移，可進行根治性放療，目前患者腦部有一處病灶在影像上已無顯示，針對該腦部病灶，放療時是否需要做減劑量放療？

田翠孟教授（放療科）

目前指南雖未明確胸部放療的具體時機，但已有大量文獻證實，胸部病灶縮小后開展放療，能有效延長患者的疾病控制時間。針對腦部病灶的放療問題，靶向藥對該患者的顱內病灶控制效果十分理想，左額葉病灶已無影像顯示，右額葉僅存微小病灶，這種情況下首選開展胸部放療。

待胸部放療完成后，若患者整體病情保持穩定，需復查腦部核磁，若右側額葉的殘留微小病灶仍有局部活性，可通過伽馬刀進行根治性處理，實現殘留病灶的徹底消除；而影像上已無顯示的腦部病灶，暫無放療實施的條件。

患者連線

第二個問題是，專家建議若想提升療效可聯合化療，目前我對放療和化療的安排順序存在疑惑，二者是否可以同時進行，還是采用放療后就無需再做化療，想請教具體的安排方式。

陶虹教授（腫瘤內科）

靶向、化療、放療三種治療手段一般不同時進行。從臨床研究數據來看，靶向治療聯合化療的方案可長期實施，放療則可根據放療科專家的專業意見擇期開展。放療期間建議先暫停化療，靶向藥并非絕對需要停用，可繼續使用。

林根教授（腫瘤中心）

這是臨床中十分常見的肺癌病例，對于 MDT 診療團隊而言基本無爭議，屬于診療思路較為明確的病例。但這也反映出，每一位初診患者都是首次面對這樣的病情，肺癌確診對其而言是巨大的打擊。在此也想提醒，無論患者在哪個醫院就診，都建議與主治醫生充分溝通，完善診療方案，推動后續治療順利進行。

病例二：奧希替尼效果不佳，從耐藥機制看后續治療選擇

患者概況：

女性，52歲，曾患有早期腎癌，無用藥，已行腎癌根治術。2025年8月4日，胸腔鏡下右肺上葉切除+右中葉部分切除+淋巴結清掃。

術后病理：

右肺上葉肺臟浸潤性腺癌，腺泡型為主，可見微乳頭及乳頭型，其中高級別成分（復雜腺體+微乳頭型）約占40%，大小2*1.5*0.8cm，可見脈管內癌栓及氣腔播散，未侵犯臟層胸膜（PL0），肺葉支氣管及血管斷端未見癌，支氣管周圍淋巴結未見癌轉移（0/2）。右肺中葉原位腺癌。

（2R組、10組、12組）淋巴結可見癌轉移（1/2, 1/1，1/3）

（4R組、7組、11組）淋巴結未見癌轉移（0/1， 0/1，0/1）

基因檢測：egfr19缺失（豐度19.02%)，CDKN2A錯義突變(豐度28.42%)，TP53第4號外顯子同義突變(豐度4.04%)，APC(豐度12.07%)

免疫組化：

TTF-1(+),NapsinA(+),ALK-Ventana(D5F3)（腫瘤：-），ALK-Ventana(D5F3)陽性對照(+)，ALK-Ventana(D5F3)陰性對照(-)

入院診斷：

右肺上葉腺癌（pT1N2M0，IIIa期）；右中肺原位癌；

2025年9月10日-2025年10月20日，培美曲塞+卡鉑化療2周期（肝損嚴重僅進行2周期化療）

2025年10月29日-2026年2月10日，奧希替尼治療（期間因肝損多次停藥）

術后定期復查。

影像報告（2026-1-20）

全身PET-CT影像報告（2026-1-27）

治療過程：

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患者訴求：

1、是否為對奧希替尼原發耐藥？

2、后續治療方案是否有可能服用一代或二代靶向藥，或者進行聯合用藥？

陶虹教授（腫瘤內科）

該患者服用奧希替尼期間因肝損害無法規范用藥，且服藥不足三個月即出現疾病進展，可判定為奧希替尼原發耐藥。對于后續是否首選一代或二代靶向藥，答案是否定的，一方面一代、二代靶向藥療效不及三代，另一方面其肝損害發生率更高，結合患者核心副反應為肝損害的情況，從療效和安全性角度均不建議更換。

關于聯合用藥的可能性，患者為ⅢA期肺腺癌術后患者，輔助化療因肝損害中斷，后續三代靶向治療仍出現病情進展，需更換治療方案，且應選用與原靶向藥作用機理不同的藥物。結合患者檢查結果，可考慮ADC類藥物蘆康沙妥珠單抗，該藥物無需依據Trop-2檢測結果使用，而患者Trop-2為中等表達，也符合用藥考量；另一個選擇為依沃西單抗聯合化療，該方案理論療效尚可。

需重點注意的是，患者既往多次治療均出現肝損害，因此無論選用ADC類藥物還是依沃西單抗聯合化療，都需謹慎用藥，嚴密復查患者肝腎功能、心臟及血液學相關指標，在保障用藥安全的前提下，再考慮聯合用藥方案。

穆晶教授（病理科）

該患者的病理檢測工作開展得十分全面，手術切除右肺上葉及右中葉部分組織，兩處病灶中核心病灶為右肺上葉浸潤性肺腺癌，結合病史及檢測結果，可判定該肺部腫瘤為肺原發，與既往腎臟腫瘤無關聯。

從病理報告可見，該肺腺癌存在多項復發轉移的高危因素：第一，高級別成分（微乳頭+復雜腺體）占比達40%，遠超20%的臨界值，屬于低分化、高惡性程度的浸潤性肺腺癌；第二，病灶存在脈管內癌栓、氣腔播散，且伴縱隔淋巴結轉移，均為腫瘤易復發轉移的重要危險因素。

患者的分子病理檢測同樣比較完善，PD-L1 TPS＜3%為低表達狀態；基因檢測檢出EGFR 19號外顯子經典敏感突變，ALK免疫組化檢測為陰性；同時完成Trop-2蛋白檢測，結果為中表達（2+）。Trop-2作為ADC類藥物的潛在篩選指標，有低、中、高三種表達分級，但目前多數相關臨床試驗及藥物應用中，并未將其表達情況作為用藥的硬性篩選標準。

賀偉教授（影像科）

本次提供的影像資料并不完整，無法觀察到術前腫瘤的整體形態及全面病情，僅能結合手術結果明確右肺上葉腺癌、右肺中葉原位癌，且術前已存在縱隔及12組淋巴結轉移。患者治療過程中，縱隔新出現多發腫大淋巴結，經治療后相關淋巴結有縮小表現，結合后續淋巴結病理學檢查，可證實淋巴結轉移的客觀情況。從本次PET-CT結果來看，部分腫大淋巴結（如4R區淋巴結），相較新出現階段有縮小趨勢；左前縱隔淋巴結因前期未提供相關影像，無法判斷是否為本次新出現病灶。此外，PET-CT顯示左腎上極出現代謝增高灶，傾向于轉移病變可能。整體而言，本次影像報告對病灶的描述詳細且清晰，無其他額外補充解讀。

田翠孟教授（放療科）

該患者為肺癌術后復發轉移病例，當前主要轉移病灶為縱隔多發淋巴結，左腎上極代謝增高灶也高度可疑為轉移灶。患者目前已啟動放療，3月3日起針對胸部病灶給予根治性放療劑量，計劃完成30次共6000Gy的放療，該方案能對縱隔淋巴結的核心腫瘤病灶實現較好的局部控制。后續需由腫瘤內科專家制定全身治療方案，統籌腫瘤整體控制。針對左腎上極可疑轉移灶，若臨床有治療需求，可在后續酌情對該局部區域實施放療。

患者連線

感謝各位專家的專業解答，再請教兩個治療相關問題。

第一個：縱隔淋巴結的基因檢測結果，除了檢出EGFR 19缺失突變外，還發現存在CDK4擴增，該突變是原發灶檢測中未發現的，是否是這類新增的混雜基因突變，導致奧希替尼治療效果不佳？是否可以通過化療實現奧希替尼的復敏？如果不再使用奧希替尼，伏美替尼等副作用更輕微的三代靶向藥，是否可以嘗試？

第二個：此前在與癌共舞論壇了解到，EGFR突變患者若出現奧希替尼原發耐藥，使用免疫治療可能有一定效果，但我們的原發灶和縱隔淋巴結的PD-L1檢測均為陰性，是否還有嘗試免疫治療的可能性？

陶虹教授（腫瘤內科）

患者原發灶基因檢測除EGFR 19缺失外，還存在CDKN2A、APC、TP53等共突變，縱隔淋巴結檢測又發現原發灶未有的CDK4擴增，這類多基因共突變及新增突變，一定程度上能解釋奧希替尼治療效果不佳的原因。

關于化療能否實現奧希替尼復敏，臨床中確有靶向藥耐藥后經其他治療再復用靶向藥有效的案例，但此類情況占比不高；該患者是首次使用三代靶向藥即效果不佳，后續經化療再用奧希替尼的復敏效果無法確定，僅可嘗試。而更換伏美替尼這類副作用更輕微的三代TKI藥物是可行的，因縱隔淋巴結仍檢出EGFR 19敏感突變，具備用藥的分子基礎。針對免疫治療的問題，患者不僅PD-L1表達陰性，還存在TMB低、微衛星穩定的情況，這些指標均提示其對免疫治療單藥不敏感，因此免疫治療暫不建議作為首選方案，更不建議單純使用。后續若考慮免疫治療，可將其作為聯合治療的一部分，而非單獨的治療手段。

林根教授（腫瘤中心）

EGFR突變患者出現奧希替尼原發耐藥的比例并不高，面對這類原發耐藥情況，首要原則是盡可能明確其耐藥原因。結合臨床經驗及文獻報道，EGFR突變患者的原發耐藥機制，與繼發性耐藥機制有諸多重合點，比如EGFR下游的KRAS、BRAF等基因突變，以及C-MET擴增、融合基因出現等旁路激活情況，均可能成為原發耐藥的誘因。

患者連線

我們兩次基因檢測均采用大panel檢測，原發灶為600余基因檢測，縱隔淋巴結為900余基因檢測，均未檢出KRAS、HER2等其他驅動基因突變。原發灶主要檢出CDKN2A、APC、TP53 突變，縱隔淋巴結除EGFR 19缺失外，新增CDK4擴增，同時仍存在APC、CDKN2A突變，TP53突變則未檢出。針對縱隔淋巴結，還專門做了MET基因的FISH檢測，結果為陰性，無MET基因相關異常。

林根教授（腫瘤中心）

患者雖已完成600余基因和900余基因的大panel檢測，且未發現已知的原發耐藥相關驅動基因突變，但從檢測全面性來看，若經濟條件允許，建議做全外顯子聯合RNA測序，能最大程度捕捉各類融合基因，或可找到奧希替尼原發耐藥的潛在原因，這也是目前能進一步探索耐藥機制的為數不多的方式。

從病情特征來看，患者屬于“小病灶大轉移”，存在諸多預后不良因素，且術后奧希替尼治療后快速復發轉移，體現出腫瘤高侵襲性的特點，因此治療原則應以全身治療為主，在全身治療有效的基礎上，再選擇合適時機進行局部病灶處理。若缺乏有效的全身治療，單純局部處理無法控制腫瘤的全身進展，仍會出現新的轉移灶。

關于全身治療的方案選擇，核心原則是及時更換治療賽道，不必再執著于EGFR靶向藥。目前患者的情況已說明EGFR靶向藥治療效果不佳，需果斷調整方向，可選擇的成熟方案包括：一是Trop-2 ADC藥物蘆康沙妥珠單抗，該藥物療效與Trop-2表達水平無關，患者可放心使用；二是免疫聯合化療方案，即便患者 PD-L1陰性、TMB低、微衛星穩定，這些指標僅能預測免疫單藥療效，無法預測免疫聯合化療的效果，臨床中此類情況使用免疫聯合化療，療效仍優于單純化療。

患者連線

還有一個疑問，全外顯子聯合RNA測序，僅對縱隔淋巴結檢測就可以，還是原發灶也需要同步檢測？

林根教授（腫瘤中心）

患者手術與復發轉移的間隔時間較短，若不愿做穿刺檢查，僅對原發灶做檢測即可。

病例三：罕見雙突變腦膜轉移，鞘內化療的價值探討

患者概況：

女性，64歲，2023年9月6日因肺部陰影在武漢協和醫院行全麻下右下肺切除+系統淋巴結清掃+胸膜粘連烙斷術，2026年2月因“確診肺癌2年余”就診。

病理診斷：

(右下)肺浸潤性腺癌(中-低分化，主呈乳頭狀及腺泡狀生長方式， 少部分呈復雜腺樣(約5%)及微乳頭狀(約5%)生長方式);

腫瘤最大徑1.5cm;

胸膜侵犯:+；肺泡腔播散:+；

支氣管殘端/縫釘切緣:-；脈管侵犯:-；

淋巴結:“11組”淋巴結1/2枚癌轉移枚;

“4組”淋巴結2枚、“7組”淋巴結1枚、“9組”淋巴結2枚、“10組”淋巴結2枚均未見癌。

pT1bN1M0 IIB期

免疫組化:

CK7(+)，TTF-1(+)，NapsinA(+)，P63(灶+)，CK5/6 (-)，P40(-)，ROS1(-)，Mesothelin (部分+)，P53 (+，提示突變型)，Ki-67(LI熱點區約15%);

彈力纖維(提示胸膜侵犯，陽性對照+)

2023-12-11加做：PD-L1 TPS (3%)

分子病理檢測：

2023-12-15報告：

EGFR

S768I（+） 豐度20.14%

G719A（+） 豐度12.68%

TP53（+） 豐度12.95%

胸CT平掃（2023-12-2）

胸CT平掃（2023-12-2）

胸CT平掃（2024-12-9）

治療過程（手術后）：

2024-1至2024-3 PC方案輔助化療4周期（因奈達鉑過敏改為卡鉑）

2025-12 頭痛 頭MR：腦膜轉移

2025-12-30 伏美替尼靶向治療+甘露醇

2026-1 全腦放療（GTV 3000cGy/10F）

2026-1-6 貝伐珠單抗 300mg d1 靜點

目前診斷：

右肺下葉腺癌

肺門淋巴結轉移

cT1bN1M1c IVB期

EGFR S768I（+）G719A（+）

腦膜繼發惡性腫瘤

靶向治療中

頭MR增強（2025-12-29）

頭MR增強（2025-12-29）

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患者訴求：

確診腦膜轉移不久，后續有哪些適合的治療方案？

賀偉教授（影像科）

可參考的影像資料有限，從現有描述來看，患者雙肺在手術前后均存在微小結節，病程中部分結節有新出現、部分呈縮小表現，目前結節性質難以判定，是否為轉移灶也無法明確。縱隔及肺部未發現明確的淋巴結轉移，因腦部核磁圖像不足，暫不對腦部影像情況做評述。

陶虹教授（腫瘤內科）

患者術后首次復查胸CT提示雙肺多發微小結節，部分為新增病灶，但2023年至2025年期間患者完成了規范的定期復查，前期每三個月一次，近半年調整為每六個月一次，歷次胸CT檢查均顯示結節無明顯變化。據此判斷，這些微小結節大概率與原腫瘤病灶無關，患者肺部整體情況保持穩定。

穆晶教授（病理科）

患者病理診斷明確，手術根治標本確診為浸潤性肺腺癌，組織學亞型以中分化乳頭狀、腺泡狀結構為主，含復雜腺體、微乳頭等高級別成分，但占比均僅約5%，未超過20%，組織學上仍歸為中分化浸潤性肺腺癌。該病例存在胸膜侵犯、氣腔擴散、淋巴結轉移等危險因素。免疫組化結果無特殊，肺腺癌相關診斷標記物均為陽性，PD-L1 TPS表達為3%，屬于低表達。基因檢測發現S768I、G719A雙位點突變，該突變類型較為罕見，相關解讀可參考腫瘤內科專家意見，病理層面相關分析如上。

曹小慶教授（胸外科）

患者2023年9月于武漢協和醫院行全麻下右下肺切除 + 系統淋巴結清掃術，從病理結果來看，患者存在微乳頭、復雜腺體、胸膜侵犯、肺泡腔播散等復發轉移高危因素，不過支氣管殘端、脈管侵犯及切緣均為陰性，僅11組淋巴結1/2枚見癌轉移，其余區域淋巴結未發現癌轉移，術后病理分期為pT1bN1M0 ⅡB期。患者在2024年1-3月完成了4周期規范化輔助化療，奈達鉑過敏后更換為卡鉑。2025年12月患者出現腦膜轉移癥狀，表現為遠處轉移，這也提示肺癌外科手術僅在局部病灶處理上具備優勢，并非萬能，患者遠期預后仍需依托規范化的術后輔助治療。目前患者已采用伏美替尼靶向治療、全腦放療等方案，關于腦膜轉移的診療及全身治療方案等家屬關心的問題，建議由腫瘤內科團隊解答，胸外科暫不做相關評述。

田翠孟教授（放療科）

患者確診腦膜轉移，腦室及顱內未發現其他轉移病灶。因腦膜轉移病灶彌散，難以精確定位，針對該病癥的放療通常會選擇全腦放療，這一方案在相關指南與共識中也被列為腦膜轉移的可選治療方式，全腦放療的照射范圍可覆蓋顱內組織及腦膜，能起到相應治療效果。臨床中也有全腦全脊髓放療的方式用于腦膜轉移，但該方案目前應用較少，原因是其副作用偏大，照射范圍涉及全腦與全脊髓，不僅不良反應明顯，還可能對后續全身治療造成影響，因此一般不采用該方案，全腦放療是更合適的選擇。

陶虹教授（腫瘤內科）

患者后續治療分為腦膜轉移診療與全身治療兩部分。腦膜轉移的診斷需補充完善相關檢查，建議為患者行腰穿術，檢測腦脊液壓力，同時對腦脊液開展腫瘤細胞病理檢測及基因檢測，明確腦脊液的基因狀態，為后續治療提供依據。

腦膜轉移的核心治療方式為鞘內注射化療藥物，給藥可選擇腰穿給藥，也可通過頭皮下植入Ommaya囊給藥，后者能提升患者就醫便利性、減輕痛苦。是否植入Ommaya囊，以及植入后是否需要行腹腔分流術，需結合患者腦脊液壓力、頭痛程度及前期治療療效綜合評估。

全身治療方面，患者目前采用伏美替尼聯合貝伐珠單抗方案，從各類影像學檢查及實驗室檢查結果來看，除腦膜轉移外，全身其他部位腫瘤控制效果理想，因此該全身治療方案暫不調整。后續若全身腫瘤情況發生變化，將結合再次活檢及腦脊液基因檢測結果來制定新的全身治療方案。

患者連線

感謝各位專家的會診，想說明下患者目前的治療后狀態。確診腦膜轉移后，患者即刻接受了全腦放療，同時服用伏美替尼靶向藥，貝伐珠單抗也按三周一次的頻率進行治療。治療前，患者主要癥狀為頭暈嚴重，后腦部僵硬且伴隨疼痛感；經過治療后，頭暈癥狀已有明顯改善，僅偶爾發作，但新增了走路不穩的情況。基于當前的癥狀變化，是否有更優化的靶向藥治療方案？

陶虹教授（腫瘤內科）

患者當前的頭暈、后腦僵硬疼痛及走路不穩等癥狀，均與腦膜轉移引發的高顱壓和神經系統相關癥狀有關，核心仍需針對腦膜轉移開展局部治療，鞘內給藥是該病癥效果較好的治療方式。伏美替尼作為三代靶向藥，對中樞神經系統轉移的治療效果本身優于一代、二代靶向藥，且目前聯合貝伐珠單抗的方案，對腦實質轉移和全身病灶的控制效果均較好。因此現階段無需更換靶向藥方案，即便更換其他靶向藥，也未必能對腦膜轉移起到更好的治療作用。

患者連線

再咨詢一個鞘內注射的相關問題。考慮到患者目前病情較重，醫生評估生存期有限，家屬希望能讓患者在剩余時間里保持相對舒適，減少痛苦。雖然目前患者有走路不穩的情況，但整體狀態尚可，進行鞘內注射治療是否會帶來明顯的痛苦，能否有效改善患者的生活質量？

陶虹教授（腫瘤內科）

鞘內注射需借助腰椎穿刺術完成，操作中向脊椎管內注入化療藥即可，這是臨床常規且常見的操作，全程并不會讓患者產生明顯痛苦。如果想要進一步減輕患者的操作相關不適，可請神經外科醫生為患者行頭皮下Ommaya囊置入術，術后給藥會更加便捷，患者的痛苦也會進一步降低。建議盡快開展Ommaya囊置入與鞘內注射藥物治療，能以最快的速度緩解患者當前的癥狀，在短時間內提升其生活質量。

林根教授（腫瘤中心）

首都醫科大學附屬北京胸科醫院在全國發起了一項腦膜轉移相關臨床研究，針對三代靶向藥耐藥的腦膜轉移患者，設置兩個研究組，分別采用三倍劑量伏美替尼、三倍劑量伏美替尼聯合培美曲塞鞘內注射方案，且研究中三倍劑量的伏美替尼均為免費提供。臨床中發現不少腦膜轉移患者會自行加用伏美替尼，而三倍劑量的伏美替尼不在醫保覆蓋范圍內，如果入組此類臨床試驗可以大幅減輕經濟負擔。

腦膜轉移雖病情兇險復雜，但北京胸科醫院已有成熟、常規的診療方案，患者無需過度焦慮。需補充完善腦脊液基因檢測，患者當前的頭暈、步伐不穩癥狀，主要是小腦受腦膜轉移累及所致，甚至可能合并腦積水，可通過腰穿釋放腦脊液觀察癥狀是否緩解，若緩解則需行腦室腹腔分流術。腰穿、Ommaya囊置入、腰大池注藥泵植入均為常規簡單操作，無需對此有顧慮。腦膜轉移需及時干預控制，若延誤治療，患者生活質量會持續下降，當前僅小腦功能受累，后續可能出現視神經、認知功能障礙等更嚴重問題，建議患者重視病情并積極接受相關治療。

結束語

在活動最后，林根教授總結道：本次會診的三個病例較為常見，均有成熟的標準治療方案可供參考。但對患者及家屬而言，面對病情往往都是首次接觸，對相關領域認知陌生，因此多學科診療不應僅局限于各科醫生參與，更需要患者和家屬的加入與反饋。多學科診療不僅是為患者輸出科學的診療方案，也是醫生專業提升、患者疾病認知教育的過程，本質上是雙向的互動與提升。

通過本次三個病例的會診，更能體會到多學科診療對腫瘤患者的重要性，該模式也是目前全球范圍內推廣最廣泛的腫瘤診療方式。希望北京胸科醫院腫瘤中心乃至全院，能夠持續為患者提供更優質、更完善的多學科診療服務，也再次感謝患者的參與。

首都醫科大學附屬北京胸科醫院

患者門診申請腫瘤多學科診療(MDT)流程

1

服務對象

自愿申請或門診出診醫生認為有必要行腫瘤多學科診療的患者。

2

服務時間

每周三下午15時至16時

3

服務收費

依據當日腫瘤MDT排班醫生級別收費

4

服務要求

由當日腫瘤MDT主席給予患者及家屬診療結論。

具體執行流程

1

患者于當日上午腫瘤門診就診（各級別均可，建議掛腫瘤科普通號即可）

2

由出診醫師審核患者攜帶資料是否完整，是否可供MDT專家進行討論研判。資料不完整者予以告知患者待資料完善后再行就診。

3

資料完整、需求合理的患者可由出診醫生協助患者完成當日MDT專家號預約（依據當日我院MDT排班專家職稱予以掛號）。

4

患者繳費掛號后請出診醫師書寫MDT會診申請單，讓患者或者家屬于下午會診時交給當日MDT秘書。

5

告知患者當日下午14時于我院手術室二樓家屬等候區等待，將完整資料和會診單交給當日MDT秘書。

6

經MDT討論后由MDT秘書將結論書寫于會診單上并由當日MDT主席向患者或其家屬解釋診療結論。

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