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      朝陽一起淹溺事故2人死亡! 調查報告公布

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      朝陽的親們!區人民政府官網發布了一個事故調查報告:2025年11月27日11時許,北京市朝陽區崔各莊地區某小區東南側污水檢查井內發生一起淹溺事故,造成2人死亡。具體情況一起來看看。


      朝陽崔各莊北京市隆城市政工程有限公司“11·27”一般淹溺事故調查報告

      2025年11月27日11時許,朝陽區崔各莊地區首開金茂望京樾小區東南側污水檢查井內發生一起淹溺事故,造成2人死亡。

      經調查認定,朝陽崔各莊北京市隆城市政工程有限公司“11·27”一般淹溺事故

      是一起因施工人員違規進入有限空間作業、盲目施救,各事發單位安全管理不力造成的生產安全責任事故

      經查,事發小區污水通過小市政工程,經西側、南側由北京永輝鴻景房地產開發有限公司建造的支線排污管道匯入東側、北側的市政排水主管網。小市政工程建成驗收時,市政排水主管網尚未完工,北京永輝鴻景房地產開發有限公司要求志茂公司將排污管道使用磚塊進行封堵。2025年8月17日,志茂公司魯某、隆城公司周某和金茂物業分公司崔某振共同簽署《移交單》,將事發小區的小市政工程移交給金茂物業分公司管理。


      圖1 事發小區及周邊市政工程路由情況

      經查,自2025年6月30日事發小區交付后,化糞池由志茂公司委托隆城公司進行清掏,最后一次清掏時間為10月14日。


      圖2 事發1號檢查井位置及化糞池污水排放流向

      一、事發作業情況

      2025年11月26日10時許,因事發小區業主投訴室內存在異味問題,朝陽區生態環境局、崔各莊鄉政府環境辦組織相關單位在事發小區召開排查工作會。會后,志茂公司魯某電話聯系隆城公司張某勇,要求其于27日指派工人拆除1、2、3號檢查井內排污管封堵,將小區內污水排入市政管網。隨后魯某、張某勇分別將作業情況告知了金茂物業分公司崔某振。

      26日19時許,隆城公司張某海接到張某勇的拆除封堵作業通知,隨后聯系了程某設、張某軍2人參與第二天作業,聯系劉某負責駕駛車輛。在3名作業人員中,張某海負責現場管理、程某設負責下井拆除管堵,張某軍負責提運垃圾。經查,3人持有金茂物業分公司發放的事發小區施工出入證,但均無有限空間作業操作證。

      二、事故發生經過及應急救援情況

      (一)事故發生經過

      27日10時許,隆城公司劉某開車將張某海、程某設、張某軍送達事發小區,3人按照工作安排準備依次拆除3號、2號、1號檢查井內的排污管道堵。

      10時54分51秒,張某海、程某設、張某軍到達1號、2號檢查井,準備下井作業。

      55分20秒,張某軍先后打開2號、1號檢查井井蓋進行自然通風。

      11時02分20秒,程某設身穿防水褲,手持鐵錘進入2號檢查井拆除井內排污管道封堵。

      06分05秒,程某設完成拆除工作后,返回地面。

      06分30秒,程某設身穿防水褲,手持鐵錘進入1號檢查井拆除井內排污管道封堵。

      10分23秒,因井內有污水涌出聲音,張某海將身體貼地,頭部探入1號檢查井內查看情況,隨后脫去外套進入1號檢查井。

      11分15秒,張某軍向1號檢查井內放下繩索,后又將繩索拉出。

      (二)應急救援情況

      11時12分03秒,張某軍電話聯系劉某,隨后離開事發現場。

      20分39秒,張某軍、劉某攜帶鼓風機、三級配電箱返回后再次離開。

      33分01秒,張某軍、劉某再次返回,啟動鼓風機對1號檢查井內采取強制通風措施,并向張某勇匯報了事故情況。隨后志茂公司、金茂物業分公司相關人員抵達現場并撥打了“120”急救電話。

      54分43秒,張某軍進入1號檢查井內,與地面人員配合使用繩索先后將程某設、張某海救出。

      12時16分28秒,“120”急救人員抵達現場,對張某海、程某設二人采取了急救措施。

      55分許,“120”急救人員宣布程某設、張某海死亡。

      (三)事故現場情況

      事故現場位于首開金茂望京樾小區1號檢查井內,該井口直徑約0.7m,深約5.4m;井室底部為筒形,高約2.4m,井底直徑約1.5m,井室容積約4.24m3;北側井壁上設有一與化糞池相連的排污管,管道直徑300mm,距井底約2m;井底設有與2號井相連的排污管,管道直徑300mm。


      圖3 1號檢查井與化糞池連接位置剖面圖

      (四)人員傷亡及直接經濟損失情況

      事故造成2人死亡。程某設,男,59歲,河南人,隆城公司施工人員。經北京市朝陽區公安司法鑒定中心鑒定:程某設符合溺死(鑒定書編號:CY2025BL0305);張某海,男,57歲,河南人,隆城公司施工現場管理人員。經北京市朝陽區公安司法鑒定中心鑒定:張某海符合溺死(鑒定書編號:CY2025BL0306)。

      事故直接經濟損失約480萬元,其中含賠付死者家屬245萬元。

      三、事故應急處置及評估情況

      隆城公司現場作業人員應急處置不符合該公司編制的《北京望京樾項目雨污水工程施工應急預案》規定及要求,應急處置措施、流程不當。

      志茂公司、金茂物業分公司接事故報告后,第一時間趕到現場,撥打了“120”急救電話,并對現場進行封鎖保護,同時向區政府相關單位報告了事故情況。區政府相關部門在應急救援過程中,應急值守到位,應急響應迅速,信息報送渠道通暢,信息流轉及時有效,現場救援處置措施得當,救援力量配備充分,善后工作及時有效,對事故信息和輿情進行了有效的管理。

      四、事故原因分析

      綜合相關調查結論,認定本起事故直接原因是:隆城公司程某設違規進入有限空間進行拆除作業,大量污水涌出后將其淹溺,張某海盲目下井施救,導致事故后果擴大,造成二人死亡。

      (一)其他可能因素排除

      公安機關結合現場勘查和技術鑒定等情況,排除人為故意刑事案件嫌疑。

      (二)直接原因分析

      程某設違規進入有限空間進行拆除作業,大量污水涌出后將其淹溺,張某海未采取任何安全防護措施盲目下井施救是導致本次事故發生的直接原因。

      (三)間接原因分析

      1.違規組織施工。。

      2.施工現場安全管理不力。

      3.安全教育培訓不到位。

      五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

      根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規的規定,調查組依據事故調查核實情況和事故原因分析,認定下列人員及單位應承擔相應責任,并提出如下處理建議:

      (一)因在事故中死亡免予或不予追究責任人員

      1.程某設,男,群眾,河南人,隆城公司事發作業人員。在未經有限空間作業審批、現場無具備有限空間作業操作證人員監護情況下,違規進入事發檢查井內拆除管道封堵,對事故發生負有直接責任。因其在事故中死亡,免予責任追究。

      2.張某海,男,群眾,河南人,隆城公司事發作業現場管理人員。在未確認事發1號檢查井內安全環境的情況下盲目下井施救,對事故發生負有直接責任。因其在事故中死亡,免于責任追究。

      (二)建議移送司法機關處理的人員

      崔某振,男,群眾,金茂物業分公司工程部負責人,負責事發小區各類工程管理工作。未對事發有限空間作業進行審批,未審核作業人員的有限空間作業資格,未對作業現場開展安全檢查,未制止和糾正隆城公司作業人員違章作業及盲目施救行為,對事故發生負有直接責任,建議公安機關立案偵查。

      (三)對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議

      1.方某,女,群眾,隆城公司總經理,負責公司全面工作。未落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制,安全生產管理職責履行不到位,未及時消除程某設違規開展有限空間作業、張某海盲目下井施救的生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(五)項的規定,對事故發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項的規定,建議由朝陽區應急管理局給予方某處上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰

      2.周某,男,群眾,隆城公司項目經理,負責事發小區小市政工程某設管理工作。對事發項目安全檢查不到位,未及時制止和糾正程某設違規開展有限空間作業,張某海盲目下井施救的違章行為。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(五)項、第(六)項的規定,對事故發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定,建議由朝陽區應急管理局給予周某處上一年年收入百分之二十五罰款的行政處罰。

      3.田某,男,群眾,志茂公司董事長,負責公司全面工作。未落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制,安全生產管理職責履行不到位,未及時消除程某設違規開展有限空間作業、張某海盲目下井施救的生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(五)項的規定,對事故發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項的規定,建議由朝陽區應急管理局給予田某處上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。

      4.楊某,男,中共黨員,志茂公司項目經理,負責事發小區建設項目管理工作。對事發項目安全檢查不到位,未制止和糾正程某設違規開展有限空間作業,張某海盲目下井施救的違章行為。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(五)項、第(六)項的規定,對事故發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定,建議由朝陽區應急管理局給予楊某處上一年年收入百分之二十五罰款的行政處罰。

      5.李某龍,男,群眾,金茂物業公司總經理,負責公司全面工作。未落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制,安全生產管理職責履行不到位,未及時消除程某設違規開展有限空間作業、張某海盲目下井施救的生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(五)項的規定,對事故發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項的規定,建議由朝陽區應急管理局給予李某龍處上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。

      6.張某華,男,中共預備黨員,金茂物業分公司項目負責人,負責事發小區物業管理工作。對事發小區的安全檢查不到位,未及時制止和糾正程某設違規開展有限空間作業,張某海盲目下井施救的違章行為。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(五)項、第(六)項的規定,對事故發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定,建議由朝陽區應急管理局給予張某華處上一年年收入百分之二十五罰款的行政處罰。

      7.隆城公司。安全管理缺失,未對事發作業人員進行安全生產教育和培訓,未組織事發作業人員參與應急演練,未向從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品并監督、教育其按照使用規則佩戴、使用;未指派具備相應資格的人員進行有限空間作業監護。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第二款、第三十條第一款、第四十五條的規定,對事故發生負有主要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第(一)項的規定,建議由朝陽區應急管理局給予隆城公司罰款的行政處罰。

      8.志茂公司。對事發項目安全管理缺失,未對隆城公司安全生產工作進行統一協調和管理;未嚴格落實生產安全事故隱患排查治理制度,未采取技術措施、管理措施,及時發現并消除隆城公司違規開展有限空間作業的生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款、第四十一條第二款的規定,對事故發生負有主要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第(一)項的規定,建議由朝陽區應急管理局給予志茂公司罰款的行政處罰。

      9.金茂物業公司。安全管理嚴重缺失,對事發小區內的作業項目失管失控,未與作業單位隆城公司簽訂安全生產管理協議; 未嚴格落實生產安全事故隱患排查治理制度,未采取技術措施、管理措施,及時發現并消除隆城公司違規開展有限空間作業的生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十八條、第四十一條第二款的規定,對事故發生負有主要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第(一)項的規定,建議由朝陽區應急管理局給予金茂物業公司罰款的行政處罰。

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