【全科醫(yī)生必備】嘔吐與反流的鑒別診斷

作者：寵物醫(yī)師網(wǎng)編委會(huì)

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前言

嘔吐是犬貓常見的主訴癥狀。雖然大多數(shù)情況患病動(dòng)物都是真的嘔吐,但某些情況下實(shí)際上可能是反流,寵主通常不知道兩者的差異。獸醫(yī)必須區(qū)分這兩種臨床癥狀,因?yàn)閮烧叩蔫b別診斷和診斷評估頗為不同。

一、區(qū)分反流與嘔吐

通常可通過完整的病史和徹底的體格檢查區(qū)分反流和嘔吐(表 1)。詢問寵主描述嘔吐發(fā)作的過程十分有用,因?yàn)楦共渴湛s(干嘔)或嘔吐物中有膽汁是嘔吐的特征。在極少數(shù)情況下,因反流前膽汁從胃回流到食道,反流可見膽汁。此外,嘔吐通常與惡心的前驅(qū)癥狀相關(guān),例如流涎或咂嘴。反流時(shí),寵主通常會(huì)告訴獸醫(yī),動(dòng)物只是低頭就能吐出東西。

其他因素,例如與飼喂相關(guān)的發(fā)作時(shí)間或吐出東西的量不是鑒別因素。動(dòng)物可能會(huì)嘔吐未消化的食物或反流出現(xiàn)消化的食物。吐出物的 PH 是一種可行的鑒別測試。嘔吐物 PH 低,反流物 PH 中性或高。但是,有些動(dòng)物可能會(huì)胃內(nèi)容物反流(如反流性食管炎),有些可能會(huì)嘔吐從十二指腸反流的富含碳酸氫鹽的液體,使 PH 測試準(zhǔn)確度不佳。

在某些情況下,寵主可能沒有親眼目睹發(fā)作的過程,只發(fā)現(xiàn)地上有食物或液體。在其他情況下,發(fā)作描述可能不能區(qū)分嘔吐和反流。在這些情況下,應(yīng)用病史和體格檢查確定嘔吐或反流哪一種可能性更大。由于反流在貓中不常見,因此通常可以認(rèn)為是嘔吐。如果可能,讓寵主錄制發(fā)作的視頻可能有所幫助。嘔吐和反流可同時(shí)存在,但很罕見。

二、反流

反流是指來自咽或食道的食物、液體或其他物質(zhì)的被動(dòng)排出。必須將其與咳痰區(qū)別開,咳痰是咳嗽時(shí)從呼吸道排出的物質(zhì)。反流后可能會(huì)出現(xiàn)干嘔或惡心,寵主可能誤認(rèn)為是咳嗽。另外反流可導(dǎo)致吸入性肺炎,導(dǎo)致真正的咳嗽。

1. 病理生理學(xué)

食道是一個(gè)長管狀器官,由近端食管上括約肌和遠(yuǎn)端食管下括約肌組成。犬貓的食道肌肉組成不同。犬的食道完全由橫紋肌組成。貓的遠(yuǎn)端 1/3 到 1/2 的食道由平滑肌組成。在這兩種物種中,吞咽期間,食管上括約肌松弛,以允許食物或液體進(jìn)入近端食道。原始蠕動(dòng)波將食物向遠(yuǎn)端移動(dòng)到胃部。食道腔擴(kuò)張啟動(dòng)繼發(fā)性蠕動(dòng)波,以清除剩余的食物。 當(dāng)食物接近食管下端時(shí),食管下括約肌松弛使食物進(jìn)入胃。導(dǎo)致炎癥、阻塞或食道運(yùn)力不足的疾病都會(huì)中斷這個(gè)正常過程并導(dǎo)致反流。

2. 臨床癥狀

反流的物質(zhì)可能包括未消化的食物、消化的食物或清澈的泡沫液體。由于營養(yǎng)不良,可能出現(xiàn)體重下降和多食。在某些情況下,頸部食管擴(kuò)張可能很明顯。可能表現(xiàn)吸入性肺炎的癥狀,包括嗜睡、厭食、咳嗽或呼吸困難。應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查,以評估與全身性神經(jīng)肌肉功能障礙相符的缺陷。

3. 診斷

初步評估包括頸部和胸部 X 線片,以評估食道整體擴(kuò)張 (巨食道)或局灶性食道擴(kuò)張(血管環(huán)異常、狹窄)、異物、食道內(nèi)或食道外腫塊和吸入性肺炎(圖 1)。如果 X 線結(jié)果不具有診斷性,食管造影可提供進(jìn)一步評估。透視檢查評估食管蠕動(dòng)更好。內(nèi)窺鏡檢查可以確認(rèn)放射學(xué)檢查結(jié)果,治療食道異物或狹窄,引導(dǎo)腫塊活檢和確定食管炎。

圖1 反流診斷流程

AChR Ab,乙酰膽堿受體抗體;ACTH,促腎上腺皮質(zhì)激素;PEG,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)

當(dāng)存在全身性疾病或巨食道時(shí),最小數(shù)據(jù)庫包括血常規(guī)、血清生化、尿檢。對于巨食道或食道動(dòng)力不足的病例,應(yīng)考慮進(jìn)行促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)刺激試驗(yàn)、甲狀腺激素試驗(yàn)、乙酰膽堿受體抗體試驗(yàn)和血鉛試驗(yàn)。

4. 治療

如果存在潛在疾病和吸入性肺炎,應(yīng)進(jìn)行針對性治療。當(dāng)未發(fā)現(xiàn)原發(fā)疾病或原發(fā)疾病對治療沒有反應(yīng)時(shí),應(yīng)使用降低反流頻率的管理策略。膳食管理包括少食多餐和直立飼喂。在喂食后將患者保持直立 5~10 min,利用重力幫助食道運(yùn)輸,此處可用Bailey椅。寵主應(yīng)該嘗試不同質(zhì)地的食物,

如液體、稀粥、罐頭或干糧,以確定哪一種最適合他們的寵物。如果存在胃食管反流病,止胃酸劑和促動(dòng)力藥可降低食管炎的風(fēng)險(xiǎn)。西沙必利(貓)和烏拉膽堿(狗)可以改善食道運(yùn)動(dòng)。在某些情況下,增加食管下段括約肌張力會(huì)加劇反流。

三、嘔吐

嘔吐是犬貓就診最常見的原因之一。它是指來自胃 (有時(shí)十二指腸)的食物經(jīng)口主動(dòng)排出。與反流相反,嘔吐涉及中樞介導(dǎo)的反射協(xié)同鼻咽和聲門的閉合(保護(hù)呼吸道,降低吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn))。與反流一樣,必須將嘔吐與咳痰區(qū)別開來。

嘔吐進(jìn)化成了一種防止機(jī)體攝入有毒或有害物質(zhì)的保護(hù)機(jī)制,可通過神經(jīng)和體液刺激激活。它通常與原發(fā)性胃腸道(GI)疾病有關(guān),但也可能因非GI疾病如代謝或神經(jīng)疾病而發(fā)生。嚴(yán)重或長期嘔吐會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果,包括體液消耗(volume depleteion)、酸堿和電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎和食管炎。

1. 病理生理學(xué)

嘔吐是由催吐中心引發(fā)的復(fù)雜反射,由位于腦干延髓的一組核(nuc1ei)組成(圖2)。5-羥色胺能(5HT1)和腎上腺素能(α2)受體在這個(gè)區(qū)域內(nèi)。此外,神經(jīng)激肽-1 (NK1)受體位于相鄰的孤束核,可以刺激嘔吐中樞。可以通過化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)(CRTZ)經(jīng)體液通路間接激活這些受體,或通過胃腸道、大腦皮層或前庭系統(tǒng)的神經(jīng)通路直接激活受體。

圖2 嘔吐的生理學(xué)和藥理學(xué)

CRTZ 位于第四腦室底部的后區(qū),缺乏血腦屏障,可接受血液中的化學(xué)刺激。刺激物包括內(nèi)源性 (尿毒癥或肝腦毒性毒素)和外源性物質(zhì)(藥物、毒素)。多巴胺能(D2)、組胺能(H1)、腎上腺素能(α2)、5-羥色胺能(5HT3)、膽堿能(M1)、腦啡肽能(ENKμ,δ)和神經(jīng)激素(NK1)受體存在于 CRTZ 中,但存在物種差異(見圖 2)。阿撲嗎啡(D1和 D2 激動(dòng)劑)是刺激犬嘔吐的強(qiáng)效藥,但它對貓幾乎沒有作用,表明貓缺乏 D2 受體。然而,賽拉嗪(α2 受體激動(dòng)劑)是貓的有效催吐劑,表明 α2 受體對于貓而言可能更重要。順鉑誘導(dǎo)犬嘔吐時(shí),似乎內(nèi)臟而非中樞的 5HT3 受體更為重要。

神經(jīng)刺激通過傳入迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)、前庭和大腦皮質(zhì)通路到達(dá)嘔吐中樞 (見圖 2)。胃腸疾病可通過直接刺激腸嗜鉻細(xì)胞釋放 5-羥色胺引起嘔吐,5-HT3 與傳入迷走神經(jīng)(犬)或 CRTZ (貓)中的 5HT3 受體結(jié)合。在激活犬嘔吐中樞之前,犬的前庭刺激先到達(dá) CRTZ,而貓似乎是直接作用于嘔吐中樞。

2. 臨床方法

最開始應(yīng)獲取完整的病史。對嘔吐的描述對于區(qū)別咳嗽或反流至關(guān)重要。應(yīng)該要求寵主描述嘔吐的頻率、持續(xù)時(shí)間、與飲食的關(guān)系以及嘔吐物的特征。嘔吐可能是急性或慢性的(持續(xù) >1~2周)。在某些情況下,嘔吐可能是偶發(fā)的,很難確定是慢性疾病還是間歇性急性疾病。嘔吐物中有膽汁表明胃流出道通暢,但進(jìn)食后8 h 發(fā)生嘔吐,表明胃排空延遲,可能由于胃流出道阻塞或胃動(dòng)力不足。吐出新鮮或消化的血液 (“咖啡渣”),表明胃腸道糜爛或潰瘍。

應(yīng)該獲得完整的飲食史,包括過去和現(xiàn)在的飲食,以便規(guī)劃可能的飲食計(jì)劃。最近的飲食變化,或打開新的袋裝,或灌裝食物,都可能是嘔吐原因。用藥史必須包括詢問藥物、補(bǔ)充劑、營養(yǎng)保健品和其他可能與嘔吐有關(guān)的治療。還應(yīng)該詢問寵主動(dòng)物是否可能接觸毒素或攝入異物。詢問疫苗接種狀況、旅行史,是否與其他動(dòng)物接觸,對于確定傳染病的風(fēng)險(xiǎn)很重要,傳染病更常見于幼年動(dòng)物。

體格檢查應(yīng)首先對患病動(dòng)物的行為進(jìn)行全面評估。口腔檢查可能會(huì)發(fā)現(xiàn)與尿毒癥或攝入毒素有關(guān)的潰瘍,或舌線狀異物(特別是貓)。黏膜黃染表明肝臟疾病。心律不齊可能指示代謝紊亂或攝入毒素。應(yīng)觸診腹部檢查疼痛(胰腺炎、阻塞)、積液(腹膜炎)、氣脹(阻塞,胃扭轉(zhuǎn))或器官腫大。直腸檢查可能會(huì)發(fā)現(xiàn)黑便、便秘或與攝入異物相符的物質(zhì)。

3. 診斷

根據(jù)嘔吐是急性還是慢性,診斷方法不同(圖 3 和圖4)。具有輕微臨床癥狀的急性嘔吐通常可自愈。因此,通常只進(jìn)行最少的檢查。糞便檢查可以確定寄生蟲。如果臨床懷疑有外科疾病(例如疑似異物)或初始治療無法解決的嘔吐癥狀,則進(jìn)行腹部 X 線檢查。

相反,癥狀嚴(yán)重或危及生命的,應(yīng)該進(jìn)行更徹底的評估。血常規(guī)、生化和尿檢可以用于鑒別全身或代謝疾病。代謝性堿中毒,提示胃流出道或近端十二指腸梗阻。并且通常伴有低鈉血癥、低鉀血癥和低氯血癥。腹部 X 線+/-腹部超聲檢查,用于評估外科疾病,如異物、阻塞、胃擴(kuò)張/扭轉(zhuǎn)及腸套疊。

慢性嘔吐需要進(jìn)一步檢查才能明確治療方法。應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、生化和尿檢。此外,貓應(yīng)該檢測貓白血病和貓免疫缺陷病毒,5 歲以上的貓應(yīng)進(jìn)行血清總 T4 測定以排除甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。如果找不到原因,則進(jìn)行其他診斷性檢查,包括超聲檢查、心絲蟲檢測(貓)、膽汁酸、胰脂肪酶檢測和 ACTH刺激試驗(yàn)。如果通過以上檢查,仍無法確定嘔吐的非 GI 病因,則需要進(jìn)一步評估胃腸道。胃腸道造影可能有幫助,尤其是沒有超聲儀器,或胃部氣體干擾嚴(yán)重時(shí)。對于病情穩(wěn)定的動(dòng)物,在侵入性操作之前應(yīng)考慮飲食試驗(yàn),以排除食物反應(yīng)性疾病。確定炎癥性疾病,如慢性胃炎、幽門螺旋桿菌胃炎或炎性腸病,需要進(jìn)行內(nèi)窺鏡活檢或外科活檢。

圖3 急性嘔吐的診斷流程

圖4 慢性診斷的流程

4. 治療

初始治療應(yīng)針對原發(fā)疾病,這通常可緩解嘔吐(嘔吐的常見病因見下文)。急性自限性嘔吐通常在補(bǔ)液和禁食 12~24 h 后緩解。止吐治療可能對長期或嚴(yán)重嘔吐病例的急性發(fā)作有益 (表 2)。但值得注意的是,止吐藥可能會(huì)掩蓋尚未發(fā)現(xiàn)的潛在疾病。慢性病例最好針對根本病因治療。可以考慮使用止吐治療來改善患病動(dòng)物的舒適度、營養(yǎng)和防止液體流失過多。

嘔吐的常見病因如下:

1) 代謝性疾病

腎病

肝膽疾病或肝衰竭

電解質(zhì)紊亂

酸堿紊亂

內(nèi)毒素血癥

2) 內(nèi)分泌疾病

腎上腺皮質(zhì)功能減退

甲狀腺功能亢進(jìn)癥

3) 毒素/藥物

重金屬

乙二醇

非甾體類抗炎藥(NSAIDs)

抗生素

化療藥物

4) 飲食原因

食物不當(dāng)

食物過敏

食物不耐受

5) 腹部疾病

胰腺炎

腹膜炎

腫瘤

6) 胃病

胃炎

寄生蟲

幽門螺桿菌

異物

梗阻

胃擴(kuò)張-扭轉(zhuǎn)

運(yùn)動(dòng)障礙

腫瘤

7) 小腸疾病

炎性腸病

腫瘤

梗阻

寄生蟲

感染

8) 大腸疾病

便秘

結(jié)腸炎

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編 輯 | 李大閑

審 核 | Quinn