巴中市啟動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管新機(jī)制，守護(hù)群眾“看病錢(qián)”安全。

1月21日，巴中市醫(yī)療保障局印發(fā)《巴中市醫(yī)療保障基金監(jiān)管日常巡回查房制度》，通過(guò)構(gòu)建常態(tài)化、規(guī)范化、精準(zhǔn)化監(jiān)管機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管端口前移，實(shí)現(xiàn)違法違規(guī)使用基金行為早發(fā)現(xiàn)、早糾正、早查處，切實(shí)守護(hù)好人民群眾“看病錢(qián)、救命錢(qián)”，標(biāo)志著我市醫(yī)保基金監(jiān)管從“事后查處”向“事前預(yù)防、事中控制”轉(zhuǎn)變邁出關(guān)鍵一步。該制度自3月1日起正式施行。

在組織架構(gòu)上，我市構(gòu)建“領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌+巡查小組執(zhí)行+區(qū)域化覆蓋”的工作體系，確保巡查工作有序高效推進(jìn)。成立由市醫(yī)療保障局分管基金監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科室負(fù)責(zé)人及各縣（區(qū)）醫(yī)保局分管領(lǐng)導(dǎo)為成員的巡回查房工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)總體部署、重大決策及市縣（區(qū)）聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)工作。同時(shí)，由市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科室牽頭，抽調(diào)中國(guó)人壽、中國(guó)人保兩家大病保險(xiǎn)合作第三方機(jī)構(gòu)派駐人員，組建4個(gè)專(zhuān)業(yè)巡查小組，提升監(jiān)管專(zhuān)業(yè)性。結(jié)合全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布和醫(yī)保基金結(jié)算情況，將轄區(qū)劃分為5個(gè)巡查區(qū)域，實(shí)現(xiàn)市本級(jí)、巴州區(qū)、巴中經(jīng)開(kāi)區(qū)及各縣城區(qū)域全覆蓋，做到監(jiān)管無(wú)死角、無(wú)盲區(qū)。
在巡查方向上，制度緊扣醫(yī)保基金使用高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，依托跨部門(mén)信息共享和大數(shù)據(jù)分析篩查成果，靶向發(fā)力強(qiáng)化監(jiān)管。重點(diǎn)緊盯養(yǎng)老人員、困難群眾及康復(fù)理療住院等特殊群體，聚焦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、血液透析機(jī)構(gòu)、專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)等重點(diǎn)機(jī)構(gòu)，嚴(yán)厲查處冒名頂替住院、虛假住院、隱瞞第三方責(zé)任外傷住院、掛床住院、分解住院、門(mén)診納入住院治療等突出違法違規(guī)行為，以精準(zhǔn)監(jiān)管破解欺詐騙保亂象，守護(hù)基金安全。
在巡查流程上，制度規(guī)范了全鏈條工作機(jī)制。巡查前，由市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科室制定實(shí)施方案，明確巡查時(shí)間、對(duì)象、人員等要素，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)同意后執(zhí)行。巡查采用“四不兩直”方式開(kāi)展，4個(gè)巡查小組對(duì)5大區(qū)域輪流巡查，每輪巡查周期不超過(guò)1個(gè)月，每季度至少開(kāi)展1輪，可與年度專(zhuān)項(xiàng)檢查、線(xiàn)索核查統(tǒng)籌推進(jìn)，提升監(jiān)管效能。現(xiàn)場(chǎng)巡查時(shí)，工作人員嚴(yán)格亮明身份、規(guī)范履職，全程不干擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療秩序；巡查結(jié)束后，如實(shí)填寫(xiě)《巡查工作登記表》并經(jīng)被巡查對(duì)象簽字蓋章確認(rèn)，同步收集固定問(wèn)題線(xiàn)索證據(jù)，確保巡查工作留痕可溯。
針對(duì)巡查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題線(xiàn)索，制度建立了快速處置機(jī)制。現(xiàn)場(chǎng)排查的問(wèn)題線(xiàn)索需在72小時(shí)內(nèi)移交轄區(qū)醫(yī)保基金監(jiān)管部門(mén)調(diào)查核實(shí)、依法處理；對(duì)發(fā)現(xiàn)的重大問(wèn)題，及時(shí)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，經(jīng)研究同意后可成立市縣（區(qū)）聯(lián)合調(diào)查組開(kāi)展深度核查，堅(jiān)持“發(fā)現(xiàn)一起、查處一起”，以嚴(yán)厲懲處形成強(qiáng)大監(jiān)管震懾。
巴中市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，日常巡回查房制度的建立，是全市醫(yī)保基金監(jiān)管模式的重要?jiǎng)?chuàng)新與升級(jí)。下一步，醫(yī)保部門(mén)將持續(xù)強(qiáng)化基金監(jiān)管力度，不斷創(chuàng)新監(jiān)管方式方法，著力構(gòu)建“不敢騙、不能騙、不想騙”的醫(yī)保基金安全防控體系，切實(shí)守護(hù)好醫(yī)保基金安全，為參保群眾健康權(quán)益保駕護(hù)航。