患者高熱伴意識(shí)模糊，腦膜炎入院三次！竟是抗生素惹的禍？

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藥物能誘導(dǎo)無(wú)菌性腦膜炎

撰文：祝余

阿莫西林作為半合成β-內(nèi)酰胺類抗生素，常見(jiàn)不良反應(yīng)包括皮疹與胃腸道癥狀，而誘發(fā)無(wú)菌性腦膜炎則極為罕見(jiàn)，文獻(xiàn)記載全球僅30余例。其機(jī)制可能與免疫超敏反應(yīng)相關(guān)，但確切病理生理仍不明確。

近期筆者就看到一則由阿莫西林誘發(fā)無(wú)菌性腦膜炎的罕見(jiàn)病例[1]。該患者今年70多歲，以反復(fù)發(fā)作的腦膜炎癥狀為特征，最終溯源至阿莫西林暴露史，凸顯了藥物相關(guān)性腦膜炎診斷的復(fù)雜性。這究竟怎么回事？接著往下看！

2017年首次就診：

患者惡心頭痛，考慮無(wú)菌性腦膜炎

2017年，患者因“惡心嘔吐，伴肌痛、頭痛和頸部疼痛1周”就診。

既往無(wú)顯著自身免疫或神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。入院前曾因尿路感染使用阿莫西林治療。體格檢查生命體征正常，神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)局灶性異常。

完善輔助檢查示：腰椎穿刺腦脊液（CSF）分析：白細(xì)胞143/μL（淋巴細(xì)胞90%），總蛋白189mg/dL，葡萄糖正常，考慮為病毒性腦膜炎，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞增多和腦脊液蛋白升高。革蘭染色及細(xì)菌/真菌培養(yǎng)陰性。病毒學(xué)檢測(cè)，如單純皰疹病毒（HSV）、西尼羅河病毒、水痘、艾滋病毒等均為陰性。頭部CT頭部未見(jiàn)異常。

予患者經(jīng)驗(yàn)性使用阿昔洛韋、氨芐西林、萬(wàn)古霉素和頭孢曲松治療。完善檢查后，由于患者頭顱CT未見(jiàn)異常，腦脊液真菌或細(xì)菌培養(yǎng)亦為陰性，因此停用萬(wàn)古霉素和氨芐西林。繼續(xù)使用頭孢曲松以覆蓋可能的尿路感染。阿昔洛韋在HSV檢測(cè)結(jié)果為陰性后停用。最終考慮無(wú)菌性腦炎可能性大，予以對(duì)癥處理后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，遂出院。

2022年第二次就診：

患者意識(shí)模糊、言語(yǔ)障礙，誤診為HSV腦膜腦炎

2022年，患者因“意識(shí)模糊、言語(yǔ)障礙3天”入院，伴凝視發(fā)作、震顫，感頭痛、頸痛、發(fā)熱寒戰(zhàn)、惡心等不適。訴近期腹瀉1個(gè)月（已自愈），唇部有潰瘍。3天前牙科術(shù)后預(yù)防性使用阿莫西林。生命體征示：T 39.7℃，BP 96/62mmHg，P 130次/分。

完善輔助檢查：CSF分析：白細(xì)胞169/μL（中性粒細(xì)胞15%，淋巴細(xì)胞43%），蛋白214mg/dL，葡萄糖60mg/dL。頭部核磁顯示：頂葉及枕葉腦溝高信號(hào)，提示腦膜炎癥。腦電圖（EEG）：左顳葉局灶性間歇性節(jié)律性δ活動(dòng)，提示左顳區(qū)腦功能障礙。

由于患者核磁提示腦膜炎，且近期存在口腔潰瘍，予以阿昔洛韋經(jīng)驗(yàn)性抗病毒及抗生素（頭孢曲松、萬(wàn)古霉素）后，患者發(fā)熱及意識(shí)狀態(tài)快速改善，出院時(shí)癥狀完全緩解。考慮診斷為HSV腦膜腦炎。

2023年第三次就診：

患者頭痛伴咽痛，確診阿莫西林誘導(dǎo)無(wú)菌性腦膜炎

2023年，患者因“頭痛伴咽痛、頸痛1天”再次入院。詢問(wèn)病史得知，患者在入院前一天曾接受牙科手術(shù)，并預(yù)防性地服用了阿莫西林。

既往史于2017年及2022年兩次類似發(fā)作史，診斷為病毒/HSV腦膜炎。體格檢查示頸伸展痛，余神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，患者CSF分析示白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞占比較高，達(dá)到92.8%。腦脊液檢查也顯示淋巴細(xì)胞增多，蛋白含量升高。頭頸部CT檢查雖然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)急性顱內(nèi)病變，但發(fā)現(xiàn)了一個(gè)3毫米的右側(cè)扁桃體膿腫。為了進(jìn)一步明確情況，完善頭部MRI檢查，結(jié)果顯示雙側(cè)大腦半球的硬腦膜有輕度增厚，尤其是在額葉區(qū)域，這與腦膜炎的表現(xiàn)相符。由于患者既往曾診斷為HSV腦膜炎，導(dǎo)致患者阿莫西林誘導(dǎo)無(wú)菌性腦膜炎的診斷被推遲。

治療上，患者頭頸部CT可見(jiàn)扁桃體膿腫，且入院前一天曾接受牙科手術(shù)，故繼續(xù)予阿莫西林對(duì)癥治療，但隨即患者病情出現(xiàn)惡化，出現(xiàn)嘔吐、頭痛和間歇性發(fā)熱，最高為38.6℃。這引起了管床醫(yī)生的警覺(jué)，因?yàn)檫@種癥狀與藥物誘導(dǎo)的無(wú)菌性腦膜炎相似。詳細(xì)查閱和詢問(wèn)患者既往病史及相關(guān)參考文獻(xiàn)后，考慮該患者為阿莫西林誘導(dǎo)無(wú)菌性腦膜炎。

遂停用阿莫西林，改用克林霉素治療膿腫，并停用所有潛在致腦膜炎藥物，予以對(duì)癥處理。癥狀波動(dòng)持續(xù)5天后，患者病情緩解出院，2個(gè)月后隨訪時(shí)完全恢復(fù)。

此時(shí)，我們總結(jié)一下該患者的病史：

1、2017年首次發(fā)作：表現(xiàn)為惡心、嘔吐及腦膜刺激征，CSF淋巴細(xì)胞增多，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療后癥狀緩解，但未明確阿莫西林關(guān)聯(lián)性。

2、2022年二次發(fā)作：高熱、意識(shí)模糊及EEG異常，誤診為HSV腦膜腦炎，經(jīng)阿昔洛韋治療緩解，但既往用藥史提示潛在藥物反應(yīng)。

3、2023年三次發(fā)作：牙科術(shù)后阿莫西林暴露后癥狀復(fù)發(fā)，CSF中性粒細(xì)胞增多，影像學(xué)提示腦膜炎癥，停用阿莫西林后癥狀逐漸消退，結(jié)合前兩次病史確診阿莫西林誘導(dǎo)無(wú)菌性腦膜炎。

總結(jié)

這個(gè)病例讓我們深刻認(rèn)識(shí)到，阿莫西林誘導(dǎo)無(wú)菌性腦膜炎雖然罕見(jiàn)，但在臨床實(shí)踐中仍需警惕。對(duì)于有類似癥狀的患者，尤其是那些近期使用過(guò)阿莫西林的患者，我們應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，排除其他可能的原因，并及時(shí)停止使用可疑藥物。此外，這個(gè)病例也強(qiáng)調(diào)了詳細(xì)記錄患者病史的重要性，以便在后續(xù)治療中避免再次使用可能引起不良反應(yīng)的藥物。

您在臨床上是否遇到過(guò)類似藥物所致無(wú)菌性腦膜炎？還有哪些藥物能導(dǎo)致無(wú)菌性腦膜炎？歡迎在留言區(qū)分享討論~

參考文獻(xiàn)：

[1]Banner J, Krulisky K, Frakes E. Recurrent amoxicillin-induced aseptic meningitis. BMJ Case Rep. 2025 Mar 25;18(3):e262311. doi: 10.1136/bcr-2024-262311. PMID: 40132930; PMCID: PMC11937884.

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本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界感染頻道

責(zé)任編輯：葉子

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