疑難雜癥：重癥肌無力

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種主要累及神經肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體 (acetylcholine receptor，AchR)的自身免疫性疾病。臨床主要表現為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動后癥狀加重，經休息和膽堿酯酶抑制劑（cholinesterase inhibitors，ChEI）治療后癥狀減輕。發病率為8～20/10萬，患病率為50/10萬，我國南方發病率較高。重癥肌無力患者常合并甲狀腺功能亢進、甲狀腺炎、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎和天皰瘡等其他自身免疫性疾病。

祝諶予貫徹中醫辨證與西醫辨病相結合的路線，每遇疑難病癥，首先采用西醫各種檢查手段，明確診斷，然后再按中醫辨證，確立治療方案；遣方用藥既根據中藥的性味歸經，又參考中藥藥理研究成果，融會貫通，從而提高了中醫中藥的治療效果，是一位當之無愧的臨床家。

賈某某，女，１２歲，學生。病歷號Ｃ１１１３５５。患者于１９６９年６月因右眼突然難以睜開，經某醫院確診為重癥肌無力（眼型），用新斯的明治愈。后不慎外感，雙眼瞼先后發皺、下垂，以午后為重，并伴有復視。１９７５年６月中旬再度受風，眼球活動受限，咀嚼無力，吞咽困難，甚或飲水發噎。雖服新斯的明等西藥，效果不著，諸證漸次加重。１９７５年７月２２日因發熱伴呼吸困難，我院神經科診斷為重癥肌無力（全身型）并發肌無力危象及肺部感染收住病房。經吸痰、給氧、抗感染等積極搶救，肌無力危象及肺部感染得以控制后，邀請中醫會診。

現癥：精神委靡，面容憔悴，兩眼瞼下垂無力抬起，眼隙如縫，復視，氣短憋氣，語聲低微，咀嚼無力，頸項酸軟，全身近似軟癱，不能下地行走，兩手小魚際肌肉輕度萎縮。舌淡，脈沉細。

辨證立法：脾腎虛損，氣血雙虧，復感風邪而致痿弱。治擬補脾腎、益氣血培其本，疏風活絡顧其標，方宗補中益氣湯加減。

處方：生黃芪３０克、臺黨參９克、全當歸９克、升麻６克、柴胡９克、生白術９克、廣陳皮９克、清半夏９克、云茯苓１２克、炙甘草３克、川斷９克、桑寄生１５克。每日１劑，水煎服。同時囑患者每日用生黃芪３０克煎湯沖洗眼胞。

服藥１月后再診：患者仍感無力，多汗，四肢遠端厥冷，舌淡，苔白膩，脈濡軟。此乃表陽不固，營衛失調之象。暫擬溫脾腎、固表陽、和營衛法治之。

處方：川桂枝１２克、杭白芍１２克、炙甘草９克、制附片９克、淡干姜４５克、臺黨參１５克、云茯苓１２克、生白術９克、甘枸杞９克。每日１劑，洗藥同前。

以上方為主加減治療１月，汗出逐漸減少，手足轉溫，余證同前，仍守培補脾腎原意。處方：生黃芪１５克、臺黨參１５克、生白術１２克、云茯苓１５克、全當歸９克、杭白芍１５克、川芎９克、熟地１２克、制附片９克、川桂枝９克、仙靈脾９克、巴戟天９克、節菖蒲９克、炒遠志９克、雞血藤３０克。每日１劑。

住院期間患者病情日趨好轉，身漸有力，可以隨意下地活動，飲食正常，生活亦能自理。惟眼瞼下垂、復視改善不太明顯，遂于１９７５年１２月下旬出院，后到中醫科隨診治療。

處方：生黃芪３０克、川桂枝９克、赤白芍各１５克、制附片６克、淡干姜６克、仙靈脾１５克、巴戟天１５克、全當歸９克、大熟地１５克、甘枸杞１２克、黃精１５克、千年健１５克、功勞葉１５克。每日１劑，水煎服，洗藥同前。

上方為基礎加減治療三個月后，患者眼瞼下垂、復視均有明顯改善，自己能上百貨大樓等處玩耍。原方加服疏風定痛丸，早晚各服１丸，以散風通絡，攻補兼施。１９７６年７月，復視消失，眼瞼上抬亦覺有力，基本恢復正常，西藥新斯的明由出院時每日１２片減至６片。乃停服疏風定痛丸，原湯藥方改配丸藥鞏固療效。

處方：生黃芪９０克、云茯苓６０克、生白術３０克、升麻１５克、建神曲６０克、生山楂９０克、千年健６０克、金狗脊６０克、功勞葉６０克、川斷３０克、菟絲子３０克、女貞子３０克、甘枸杞６０克、巴戟天３０克。諸藥研末，制成蜜丸，每丸重約９克，早晚各服１丸。

１９７８年３月隨診：患者證情穩定，略感面肌發緊，笑不自然。原方加地龍肉、烏梢蛇、鉤藤、白蒺藜等祛風通絡之品，制成蜜丸續服。新斯的明減至每日３片。

１９７８年１２月，西藥全部停用，諸癥皆瘥。患者體壯身健，肌膚豐滿，復學后功課優秀，體力活動一如常人。

評析

中醫無重癥肌無力的病名，從其證候特點來看，頗似痿證或癱瘓，然并非真正的痿證或癱瘓。痿證在《內經》中認為由“肺熱葉焦”所致，“獨取陽明”是其治療大法。癱瘓前人亦多從風痰所中或氣虛血瘀立論。祝氏認為，重癥肌無力之病機多屬脾腎虛損，氣血不足。考《靈樞·本神篇》云：“脾氣虛則四肢不用。”《靈樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精。精散則視歧，視歧見兩物。”《諸病源候論·睢目候》亦云：“目是臟腑氣血之精華，若血氣虛，其皮緩縱，垂復于目，則不能開，此呼睢目。”重癥肌無力病在肌肉，癥在無力。蓋脾為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑之精氣皆賴其供養，四肢肌肉均為其主持；腎為先天之本，作強之官，藏精主骨。若脾腎不足，先后天俱虛，精氣無以充養肌肉筋骨，則四肢痿軟似癱；不能上注瞳神則復視、斜視。故培補脾腎、益氣養血、強筋壯骨實為本病治本之法。

本案雖屬脾腎虧損，然兩次因風邪誘發，病程綿長，癥狀復雜。祝氏根據其虛實夾雜病情，治療亦大體分三個步驟：初期溫補脾腎，益氣養血，扶正固本，恢復體力，治重在脾；中期加服疏風定痛丸散風通絡，攻補兼施；后期仍以培補脾腎，強筋壯骨，治重在腎，然后改制丸藥意在緩圖。祝氏認為黃芪為治療本病之要藥。據《本草備要》記載，黃芪可“溫分肉，實腠理”。《本草正義》亦云其“具春令升發之性，能直達人之膚表肌肉”。現代藥理研究，黃芪。有強壯身體，加強全身肌張力和調整免疫功能的作用。本案外用黃芪煎湯沖洗眼胞，直達病所，內服黃芪補氣升陽，充養肌肉，其效果更是相得益彰。