定點藥店個人賬戶購藥建立白名單

5月19日，國家醫保局辦公室、財政部辦公廳聯合發布《關于進一步加強定點零售藥店職工基本醫療保險個人賬戶使用監督管理的通知》（以下簡稱《通知》），聚焦職工醫保個人賬戶在定點零售藥店的使用規范，在堅持“保基本”功能定位的同時，通過一系列舉措，明確支付邊界、整治違規行為。

據了解，個人賬戶是職工基本醫保基金的重要組成部分，近年來，個人賬戶使用范圍逐步擴大，但與此同時，定點零售藥店也出現了空刷套刷、串換物品、誘導消費等亂象，侵蝕醫保基金安全。在此背景下，《通知》明確提出，建立定點零售藥店職工醫保個人賬戶支付白名單制度，白名單內的，個人賬戶在定點零售藥店可以支付，白名單外的，不予支付。此外，《通知》還明確提出了加強定點零售藥店協議管理、強化醫保賦碼管理、加強醫保基金監管等要求，切實維護醫保基金安全。

非醫療用品不得納入白名單

《通知》明確提出省級醫保部門要在現有政策基礎上，結合當地實際，商財政等部門進一步研究規范職工醫保個人賬戶支付范圍管理。要求各省級醫保部門于2026年9月底前出臺全省統一的定點零售藥店職工醫保個人賬戶支付白名單。白名單內的，個人賬戶在定點零售藥店可以支付；白名單外的，不予支付。

根據《通知》，列入白名單的，應是經藥監部門正式批準注冊或備案，可以在零售藥店銷售，并且與治療密切相關、醫療屬性強、價格適宜的藥品、醫療器械和醫用耗材。具體來看，包括可以在零售藥店銷售的國藥準字各類批文藥品、中藥飲片等藥品；體溫計、血壓計、血糖檢測儀、康復輔助器械等醫療器械；醫用口罩、棉簽（棉球）、紗布繃帶、創可貼、退熱貼等醫用耗材；病原檢測試劑、早孕試紙等體外診斷試劑；以及一次性末梢采血針、筆式注射器及針頭、碘伏帽、造口護理袋等長期治療使用的器械耗材。

在明確準入范圍的同時，《通知》同步劃定不可列入白名單的產品。包括保健品、日常生活用品、家具潔具、家用電器等非醫療用品，牙膏牙刷牙線、面膜化妝品、隱形眼鏡、按摩設備、智能通訊計時設備以及用于體育健身、養生保健等生活功能為主、醫療附加值較低的器械耗材。

此外，《通知》強調，要堅決防止將僅為適配醫保支付、無實際醫療價值或實際醫療價值較低的“馬甲產品”納入白名單。同時，各地制定白名單時應充分聽取行業主管部門以及定點零售藥店、參保人的意見，并根據群眾需求和醫藥技術發展動態調整。

北京中醫藥大學衛生健康法學教授、博士生導師鄧勇指出，在醫保管理與基金安全層面，《通知》進一步厘清個人賬戶使用邊界，徹底整治藥店違規刷取醫保資金購買非醫療商品、串換藥品、套現套保等亂象，從源頭堵住基金流失漏洞。通過清單化管理實現支付范圍標準化、監管核查精準化，強化醫保資金專款專用屬性，堅守醫保保基本醫療的核心定位，切實守護醫保基金安全，推動個人賬戶資金回歸就醫購藥本職用途。

打擊違規使用醫保基金行為

在明確支付范圍的基礎上，《通知》進一步從定點零售藥店協議管理、醫保賦碼管理和醫保基金監管三個方面提出要求，切實維護醫保基金安全。

在加強定點零售藥店協議管理方面，《通知》要求各地及時將定點零售藥店職工醫保個人賬戶支付白名單及有關要求作為定點零售藥店協議管理事項，制定補充協議或修訂協議文本，及時與定點零售藥店簽訂協議。同時，進一步加強定點零售藥店協議管理，嚴格分類分區管理，并設置清晰統一的醫保標識；嚴禁定點零售藥店通過誘導消費、夸大宣傳等方式，誘導參保人員使用職工醫保個人賬戶購買白名單之外的產品；嚴禁定點零售藥店對醫保參保人員使用個人賬戶支付時實行不公平、歧視性價格，以高于非醫保患者的價格銷售。

在醫保賦碼管理方面，《通知》明確企業作為國家醫保信息業務編碼相關信息申報的第一責任人，應確保填報產品信息的真實性、準確性與合規性。醫保部門將加強賦碼信息校驗，對實物與醫保信息業務編碼標準數據庫中填報的注冊備案信息不一致的產品、通過偽造注冊備案信息獲取醫保編碼的產品，發現一例、清理一例，立即停用相關產品的醫保編碼。

此外，在醫保基金監管上，醫保部門將綜合運用飛行檢查、專項檢查、日常檢查等方式，結合視頻監控、醫保大數據等技術手段篩查分析，聚焦重點違規行為，加強定點零售藥店職工醫保個人賬戶使用監管。重點查處個人賬戶支付生活用品等白名單之外的產品，以及空刷套刷、倒賣串換、偽造處方，或通過虛假宣傳、誘導消費、沖頂消費等方式違規使用醫保基金的行為。

鄧勇向北京商報記者表示，此次《通知》明確釋放出了四方面的信號，一是醫保監管持續從嚴，門診共濟改革配套監管持續完善，放寬使用范圍與嚴守使用底線并行，杜絕醫保福利泛化；二是醫保制度始終堅守保基本底線，個人賬戶并非自由消費錢包，保障重心聚焦疾病診療與日常合理用藥；三是推動醫藥零售行業正本清源，引導行業回歸醫藥服務主業；四是醫保精細化、常態化監管全面落地，依靠制度清單化、數字化監管構建長效治理機制，持續推動醫保事業高質量規范發展。

北京商報記者 王寅浩 宋雨盈