研究“哪種患者最難纏”，登上國際大刊

約17%成年患者被認為“難纏”，這類患者該如何識別與應對？《內科學年鑒》最新研究指出，遇到“難纏”患者是醫護的普遍體驗，關鍵在于提升系統應對能力，而非僅苛責醫生。

撰文丨燕小六

幾乎每位醫護都遇到過“溝通困難”“讓人頭疼”“問題不斷”的患者。一項薈萃分析顯示，1 7% 的成年患者能 被 歸入“難纏”“難搞”類別。

那么，醫護是否需要以及如何識別 這類 患者？“搞不定”，和醫護性格、自身能力有多大關系？老遇到， 又是 否會影響 醫生職業發展 、 患者預后？

近期 ，國際權威醫學期刊《內科學年鑒》發表薈萃研究， 試圖 回答這些問題。

論文 總結出此類患者的4大特征，并 對醫生 提出建設性意見：感覺 部分 患者 “ 難纏 ” ，是醫生普遍且正常的體驗，往往反映出醫療系統支持不足等問題。

解決的關鍵 ， 是提升醫療系統整體應對能力，而不僅僅是讓醫生 從自身找問題 或加強醫患溝通 這么簡單。

哪些患者更“難纏”？

該項 薈萃分析由美國威斯康星醫學院等聯合完成。

團隊檢索了多個數據庫，最終篩選出45篇相關研究。其中大多數來自美國（24篇），中國和日本各有 4 篇，德國有 3 篇，其余分布在世界其他國家和地區。

研究定義的“難纏”“難搞”包括醫患溝通不暢，患者不遵醫囑、惹麻煩、不招人喜歡，令醫生沮喪、討厭，或 讓 醫生明顯感覺到醫患關系緊張等。

研究目的有二。 一是 評估在非精神科醫療場景中，上述情況有多普遍； 二是 分析與之相關的患者、醫生特征，以及會否影響診療結局。

研究結果 顯示，“難纏”患者在臨床約占總數1 7% ，門急診、住院部、專科門診等不同場景的接診情況無明顯差異。

也就是說，醫生每接診 6 名病人，就可能遇到1個。《內科學年鑒》隨文評論稱，這是基于 10 項高質量研究得出的數據，證據強度“高”。

研究 總結出此類 患者 的 畫像 ， 從中 發現一些共性。比如，它往往和疾病復雜性、疑難程度無關，更多源自一些長期存在的問題 。 若按風險高低、證據強度排列，會顯著增加“難纏”風險的患者特征 ， 主要是以下 4 方面：

• 第一，患者有人格障礙：相對風險最高，達2.2倍。

• 第二，患者存在焦慮癥：相對風險為2.1倍。

• 第三，并發抑郁癥：風險達1.9倍。

• 第四，慢性疼痛：風險為1.9倍。

研究提示，那些主訴慢性疼痛但查無實證的患者，被認為“難纏”的比例高達33%。若長期用藥仍無法控制慢性疼痛，患者“難搞”的比例會升至41%。

值得注意的是，《內科學年鑒》一文所作患者畫像，和過往認知有 所 出入。此前研究認為，“難搞”患者更多是女性，是醫療資源高消耗人群。但《內科學年鑒》一文稱 這 和性別無關。

這項 薈萃研究還就醫生特征展開分析，提出年輕的住院醫師，以及臨床經驗相對欠缺、共情能力較弱、職業倦怠程度較高、工作滿意度較低的醫生們，更可能覺得患者“難纏”。

警惕“雙輸”結局

“難搞的患者太多了。”一名三甲醫院醫生感慨 。

他曾遇到一對自稱是“醫療業內人士”的老夫妻 ， 在禁食情況下，醫生要給患者輸10%葡萄糖加胰島素，但他們堅決不同意，質疑“明知患者有糖尿病，為何要輸葡萄糖”。

“患者還要我寫保證書，承諾藥物是幾點幾分配置的，輸到他身上，絕對不會超過時效性。”醫生嘆口氣， 護士打針慢一點， 或是 上級醫師沒有和管床醫生一起查房，患者都要投訴。

還有消化內科主任醫師發視頻感慨，詢問患者胃是痛還是脹，對方回答嘴巴苦；再問吃飯香不香、癥狀持續多久，對方稱“做過胃鏡”“就吃了個玉米”。

或許是 因為經歷慘痛，上海一名三甲醫生告訴“醫學界”，他自帶錄音筆等設備出診，避免扯皮說不清。“我遇到過一名老年肺部感染患者，追問得知他用設備把大蒜泥吹進肺里，要做霧化。遇到這種，治不好還會被質疑是醫生技術不行。”

“患者‘難纏’，會導致醫患雙輸。”《內科學年鑒》一文寫道。醫生認為患者“難以溝通”，患者的就醫體驗下降，由此形成惡性循環。

一方面，此類患者的就診期望得不到滿足 。 另一方面，患者對醫生的滿意度明顯更低，會提出更多“為什么”，難以建立醫患信任。由此一來，醫生更可能覺得患者“難纏”。

《內科學年鑒》評論 指出，這一薈萃研究提出了根本性問題：如果我們接診的患者都是 “ 好溝通 ” 的類型， 診斷明確、很少表現出焦慮情緒、從不質疑醫囑，那臨床醫生的工作體驗會變成什么樣？

“無疑會更輕松，甚至更容易被人工智能替代。但這樣一來，對不確定性的溝通協商、醫患相互理解、為控制無法根除的癥狀而共同努力等臨床診療最有意義、價值的核心要素，就消失了。”評論寫道。

有些患者，為何難溝通？

《內科學年鑒》評論還表示，前述研究沒有停留在單純“吐槽”層面，而是進行了深刻反思，提出建設性意見。

首先，研究認為，要給醫生們“正名”，要讓大家知道，患者“難纏”廣泛存在，醫護人員不必為此感到羞愧。

這往往反映出醫生在應對某些復雜問題時，缺乏系統性支持，比如單個患者的問診時間短，醫生工作時間過長、壓力過大。

研究建議： “解決問題的根本方向是提升醫生的應對能力，而非回避患者。遇到難纏的患者，能把他們成功治好，更凸顯醫護的診療實力。”

研究 同時 呼吁 ， 加大培訓 與 系統支持力度。

例如， 在非精神專科醫生中廣泛開展針對性課程，指導他們學會與慢性疼痛患者溝通。將心理精神健康服務整合到常規診療中，遇到“難纏”患者后積極尋求多科室協作 …… 這些都能降低醫生的日常接診難度。

值得注意的是， 前述薈萃研究 仍 存在局限性。包括 研究 分析中評估的大部分關聯性結論，證據強度較低；不同研究的“難搞”患者發生率存在異質性；部分研究聚焦于已建立長期關系的醫患群體，另一些則以初診患者為研究對象。

“但這個研究繪制出一幅重要的‘地圖’，清晰指出較易出現‘難纏’患者的場景和人群特征。下一步，我們要利用這幅‘地圖’，武裝我們的醫護，更好地為這類患者提供診療服務。”《內科學年鑒》評論稱。

資料來源：

1 .Jeffrey L. Jackson, et al. The Prevalence and Characteristics of Difficult Patient Encounters: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine. doi.org/10.7326/ANNALS-25-01882

來源：醫學界

校對：蔡 菜

運營：莉 莉

責編：汪 航

值班：黃思宇

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