脈為樞機、脈病相應，“脈樞方證學說”探析

開欄的話：脈為樞機，證為綱領，方為落點。全國名中醫、吉林省長春市中醫院主任醫師趙繼福深耕臨床五十余載，承家學、融經典、重實踐，提出“脈樞方證學說”，以脈統診、以證統方，形成了獨具特色的臨證辨治體系。本版現開設“趙繼福脈證經驗錄”欄目，系統梳理趙繼福脈診經驗與方證思路，從脈象特征、脈病相應、以脈辨證到精準選方，逐層呈現其學術精華，以饗同道。

全國名中醫、吉林省長春市中醫院主任醫師趙繼福出身中醫世家，深耕臨床五十余載，為趙氏脈術第四代傳承人。歷經家學傳承、院校教育、基層淬煉與長期臨證悟道，他提出了“脈樞方證學說”。該學說以脈為樞機，強調脈診為臨床診斷之關鍵證據，主張憑脈診病、憑脈辨證，以脈診統攝多系統疾病診斷，打破內外婦兒分科界限，實現“一脈通百病、一脈統諸證”；再以問、望、聞三診加以驗證，使脈診成為診斷之樞紐。以方證為落點，強調方證相應，以病為綱、以證為目，總結出七百余首核心驗方，臨證隨癥加減，做到動靜統一。脈診之“術”與脈象所反映的病理之“道”相結合，使該學說在臨床廣泛應用并持續驗證有效。筆者作為趙繼福學術思想傳承人，現將該學說詳細闡述如下。

脈為樞機

臨證思路

趙繼福在臨床中始終以脈象為切入點，強調四診合參。其診病思路圍繞脈象展開：先據脈診所得信息進行有針對性的問診，同時結合望診與聞診。例如，若脈象提示冠心病血瘀證，則按該證的臨床表現與特征進一步求證。當脈、癥相符時，結合患者主訴，初步診斷即告成立，繼而選方用藥；若脈癥不符，則重新細察脈象，往復推求，直至形成初步診斷。臨證過程中，亦可根據病情需要，借助頭部核磁共振、心電圖、彩超等現代檢測手段以進一步明確診斷。經數十年臨證實踐，趙繼福已形成“脈—機—證—方”四位一體的動態閉環思路。

脈象特征

趙繼福的脈診理論主要宗于《脈經》《瀕湖脈學》《醫宗金鑒》等古籍。他臨床診脈常三指同時由輕到重按，強調初搭脈不可用力過大，診脈時心靜。他善用取象比類法，將典型病理脈象類比為生活事物，如心瓣膜病之“劃火柴”脈、血瘀證之“刀刃”脈、濕證之“黏滯脈”等，便于弟子體會。他臨床帶教主張手把手教學，待摸到典型病理脈象時令弟子反復體會，以牢記脈象形象。

在脈位、至數、脈長、脈寬、脈力、脈律、流利度、緊張度等傳統脈象要素基礎上，他提出“脈軟”與“脈硬”兩個要素，進一步深化了脈象的辨識維度。脈軟指脈體柔軟，如“水面之浮棉”，加壓即陷，常提示濕證或脾虛證，濡脈、弱脈多具此特征。脈硬指脈體變硬，觸之如膠皮管，甚至硬如刀刃，提示動脈硬化，常與弦脈并見。軟與硬是從脈管質地角度界定的一對脈象要素。趙繼福高度重視二者，認為臨床中具此類脈象特征者日益增多。

除新增軟、硬二要素外，趙繼福對傳統脈象的臨床體會亦有獨到見解。遲脈除脈來遲緩、一息三至外，趙繼福更強調其遲緩而艱難之象，臨床至數未必恰為三至，但見遲緩而艱難者，仍可按遲脈界定。數脈傳統為一息六至以上，兼有“去來促急”之迫急感，趙繼福認為脈之波幅雖高、次數未及六至者亦屬數脈，此時與滑脈相近；此外，脈來沉取有力亦提示內熱，歸于數脈類。濡脈教材以“浮細無力而軟”為特征，趙繼福認為其關鍵在于“軟”，故亦稱軟脈，其脈位略浮，因氣虛而脈道失于約束，脈管似有黏滯之感。澀脈以脈勢不均、形細行遲、往來艱澀為特征，《瀕湖脈學》以“病蠶食葉”“輕刀刮竹”狀其象，趙繼福指出澀脈指下感覺為細小、脈體震動幅度小，氣血似逐漸流過指下、脈勢不均，不同于洪、緩、弦、緊等脈之明顯沖擊感。弦脈以端直以長、如按琴弦為特征，強調脈管形態改變，對次數、節律、寬窄、脈位等無要求，需與長脈區分。長脈重在軸向超出寸尺、脈體未變，而弦脈之“長”乃狀若琴弦、直上下行，非超出本位，臨床多見脈弦硬。

脈病相應

脈位定表里氣血臟腑

脈位浮沉用以定表里氣血。浮脈常提示頭痛、感冒、過敏性疾病等；沉脈主里病，即臟腑之病，趙繼福認為脈位越沉，病程越久。脈在偏浮取或中取者，多為氣病，包括氣滯或氣虛；脈在偏沉者，多為血病，包括血虛或血瘀。左手寸、關、尺三部，分別反映心、肝、腎之病；右手寸、關、尺三部，分別反映肺、脾、命門（包括女子子宮、卵巢等）之病。更年期綜合征、臟躁等病，脈多數，且脈位多在中取或偏浮位。脈沉緩，若兼胃痛、燒心等癥，提示可能為糜爛性胃炎；脈中取或浮取見弦，兼反酸、胃脹、噯氣等癥，提示可能為反流性食管炎。

脈形脈勢定病性

脈形與脈勢用以定病性，反映疾病之病理變化。趙繼福認為，脈體寬大為衰老之象。脈弦硬而寬大，提示動脈硬化，若兼胸悶、心痛等癥，提示為冠心病血瘀證。脈沉弦細而硬，提示血虛血瘀，若兼心痛、胸悶者，提示心肌缺血；若兼頭暈者，提示陳舊性腦梗死。脈弦硬數而有力，為血瘀夾肝火或肝陽上亢，若兼頭暈、肢體麻木、雙下肢無力等癥，應注意腦出血之可能。脈沉而滑實，右手關部明顯、左手脈濡者，提示可能為闌尾炎，可結合腹部按診以初步診斷。脈沉而澀，尺部明顯者，提示婦人癥瘕，如盆腔炎、子宮肌瘤、便秘等，亦需結合腹部按診。脈虛極者，提示無脈癥，如動脈閉塞證等，可結合血管超聲明確診斷。脈濡，男子兼見肥胖者，多提示泄瀉，常伴便溏、便次多、大便不成形、黏滯及排便不爽等癥。脈濡數，提示女性濕熱型盆腔炎，可進一步通過腹部按診及婦科彩超明確診斷。脈數，尤其寸數，常提示失眠；寸脈數亦提示上部口舌生瘡、牙齦腫痛等。右脈弦數，伴口干口苦、厭油膩、脅痛等癥者，提示膽囊炎或膽石癥并發感染。脈虛數者，提示情緒焦慮、失眠等，可結合問診進一步明確。

以脈識病與治未病

以脈識病的原理在于疾病之病理變化影響臟腑功能及氣血津液運行，從而在脈象上產生相應特征。趙繼福脈術的特色，是將臨床病理所外化的脈象總結提煉為規律性特征，驗證脈象為臨床病理之外在反應。如炎癥、心瓣膜關閉不全、動脈硬化、腫瘤等病理情況，均可在脈象上有相應變化。通過摸脈能夠發現潛在疾病，如腦梗死、腦出血、冠心病等，其前期脈象即有相應變化，可早期發現、早診早治，防止不良后果。

“憑脈診病”的最大優勢在于疾病早期診斷與隱匿性疾病識別。許多疾病早期無明顯癥狀而脈象已現異常，通過脈診可提前發現病理所在，結合現代醫學檢查，實現中西醫結合的早期、快速、精準診斷。趙繼福將中醫“治未病”理念制度化、技術化，形成了一套基于脈診的疾病風險預警與干預路徑。

方證對應

以脈辨證

“以脈辨證”是選方用藥的核心依據。趙繼福在以脈診病的基礎上，根據脈象所提示的信息，結合其他診法，辨析病機本質、證型分類及兼夾證素的權重，從而選方用藥。他常強調：“辨證的核心是辨病機，脈是病機的外在體現。”

趙繼福主張以脈統諸證，先定虛實寒熱。脈虛或無力者為虛證，脈實或有力者為實證；脈數為熱，脈緊為寒。脈虛兼緩，或脈沉細無力，多為陽虛證；脈虛兼數或細數，主虛熱；脈沉細為血虛；脈細且位置偏中取或浮取，為氣虛；脈澀或浮澀，多為津虧便秘。脈滑為痰濁；脈滑或滑實，或右手弦緊脈，為食積；脈滑數為實熱；脈洪大為實熱津傷。脈弦而軟為飲；脈弦數為肝郁、肝火之象；脈弦略大，為氣滯，多見于胃腸氣滯；脈緊為寒證，可見于頭痛或腹痛等。遲脈臨床多見于陽虛證，尤其是心陽虛證，但脈沉遲有力者為熱證。如痹證患者出現脈沉遲有力，為內有實熱。脈沉數而有力，多為郁熱內盛。趙繼福臨床重視內熱病機，認為諸多疾病均與內熱相關，內熱久郁成毒成瘀，毒瘀損絡，此為大病久病的關鍵病機。

權衡證素

臨床以脈定孰輕孰重。相兼脈居多，尤其是疑難雜病，選方用藥時需權衡證素之多寡，方能準確用藥，達到預期療效。例如，脈中取數而有力，多為肝陽上亢之象；若患者同時夾有濕熱，則脈偏沉，上亢之象不顯。此類脈象因肝陽上亢夾肝經濕熱所致，趙繼福往往在天麻鉤藤飲基礎上，加葛根、龍膽草、茵陳蒿、澤瀉等。

細脈主虛證或濕證。主虛證者，可見于氣虛、血虛、陰虛、陽虛等，需結合相兼脈象以確定具體虛證類型。濡脈主濕證，結合主癥不同，分中濕與下濕。中焦濕從胃論治，宜半夏瀉心湯、平胃丸、升陽益胃湯、茵陳五苓散等；下焦濕主要見于盆腔炎，宜清熱解毒化瘀湯、清熱解毒利濕飲、八正散等。濡脈常兼數象，則為濕熱證。

脈弦主肝膽病、痰飲、痛證等。趙繼福在臨床中將弦脈進一步細化：脈弦軟而略大，兼胃脹、噯氣、反酸等，為胃腸氣滯，用祖傳氣滯傷食方；脈弦細、中取明顯，兼口苦、易怒、胃痛、燒心等，為肝郁，用柴胡疏肝散類；脈沉弦細，兼心悸、失眠、心煩者，為肝郁血瘀，用疏肝活血類藥物，如肝郁行滯湯。由此可見，肝郁與氣滯當有所區別。以脈象為主，四診合參，判斷證素之權重不同，是臨床準確選方用藥的關鍵。

精準選方

精準選方，直擊病機。趙繼福臨床主張病證結合。每一個病皆有核心病機，認識疾病即相當于找到了核心病機；每一證，則是疾病在不同階段之本質體現。病證診斷明確后，采用主方加減的原則，保證穩定性與靈活性的統一。

主方源于趙繼福“以病為綱，以證為目”所建立的經驗方庫，共七百余首，涵蓋治療冠心病、腦出血、萎縮性胃炎、白內障、肝炎、膽囊炎、長期發熱、腫瘤等疾病的系列方劑。這些方劑根據臨床運用反饋及時更新完善，并根據新的病機補充新方。例如，以往針對濕熱病機，已有治療胃腸濕熱的整腸散合利濕散、治療膀胱濕熱的八正散、治療肝經濕熱的龍膽瀉肝湯等。但對于膀胱癌患者，上述方劑效果并不理想。趙繼福總結膀胱癌的關鍵病機為下焦濕熱結而成毒，遂創制清熱解毒散結除濕方，治療該病獲得滿意療效。在主方基礎上，針對關鍵病機的藥物，用量一般較大。

驗案舉隅

案一

鞏某，女，42歲，2024年5月4日初診。主訴：周身痛、走路困難4個月。患者曾明確診斷為“強直性脊柱炎”，治療4個月效果不佳。刻下癥：乏力，易過敏，怕冷，自覺肢體涼，睡眠差，口干，大便正常。脈沉而有力，脈不數。

中醫診斷：痹證（熱痹）。

治則：清熱解毒，通絡止痛。

處方：生石膏50g，金銀花25g，玄參20g，連翹20g，葛根20g，生地黃15g，防己10g，牡丹皮10g，黃柏10g，桂枝10g，知母10g，甘草10g。14劑，日1劑，水煎服。

5月26日二診：服藥后肢體明顯輕松，已經能自主下地行走，乏力怕冷好轉。現癥：左手指關節竄痛。上方加豨薟草30g，制川烏5g。30劑，日1劑，水煎服。

7月11日三診：患者家屬代訴，關節痛明顯減輕，勞累后頸部不適，乏力，余無不適。繼續服用上方30劑。

按 本案特點：①青年女性，診斷明確，經治療效果不佳，平素走路困難，病情較重，為疑難案例。②患者自覺怕冷，肢體涼，很容易被誤診為寒痹。③脈象沉而有力提示有內熱，但患者自覺怕冷、手足涼，脈癥不相應，趙繼福以脈為主，診斷為熱痹。

因邪熱壅滯經絡關節，氣血郁滯不通，故不通則痛；熱邪阻絡，陽氣內郁而不達四末，故肢體涼；脈沉而有力為郁熱內蘊之象。

方中以生石膏、知母，清氣分實熱，仿白虎湯意，以清熱除痹。生地黃、牡丹皮清血分伏熱、化瘀通絡止痛；玄參清熱養陰、解毒散結，既助涼血，又防熱盛傷陰，三藥共奏涼血養陰、散瘀止痛之功。葛根解肌生津、舒筋通絡，善解肌肉關節拘攣疼痛，尤其肩背頸項痹痛。防己清熱利濕、祛風止痛，專走下焦關節，利水消腫；黃柏苦寒沉降，清熱燥濕，善清下焦濕熱痹阻；二者合用，清利關節濕熱，使濕熱從小便而去。桂枝溫通經脈、透達營衛，引藥直達病所；在大量寒涼藥中反佐桂枝，發揮其溫通之功。甘草，益氣和中，緩急止痛，調和諸藥。全方寒熱并用，具有清熱解毒、涼血通絡之功效。

二診患者明顯好轉，有關節竄痛，故加豨薟草、制川烏以深入筋骨祛寒濕，通利關節開痹阻。患者經治療明顯好轉，14劑藥后，能夠自如行走，說明辨證準確，繼續以此方治療。經治療患者無明顯不適，恢復正常生活。

案二

劉某某，女，39歲，2021年5月5日初診。主訴：剖宮產后間斷發熱5個月。患者于2020年底行剖宮產手術，術后間斷發熱，應用多種抗生素治療效果不明顯。刻下癥：發熱，體溫37.5℃～39.2℃。伴有乏力，發熱時關節痛甚，面色淡，食欲不佳，腹瀉，肛門下墜便不凈，小便可，睡眠可。舌質紅苔厚膩，脈濡數。

診斷：發熱（濕熱證）。

治則：補氣健脾，清熱除濕。

處方：人參15g，炒白術20g，炮姜10g，炙甘草10g，木香5g，焦三仙各15g，黃連10g，茯苓50g，炒薏苡仁30g，澤瀉20g，豬苓10g，炒谷芽25g，金銀花50g，桂枝10g，黃芩10g。14劑，日1劑，水煎服。

5月12日二診：服中藥后發熱明顯減輕，白日無發熱，夜間間斷發熱，發熱時間延后，食欲好轉，肛門下墜感消失，仍發熱后關節痛，納差，面色淡，服藥后腸鳴、排氣，二便正常。舌質紅苔厚，脈沉細數。上方加防風20g、忍冬藤50g。14劑。

5月25日三診：病情進一步好轉，現每晚8點以后發熱37℃~37.5℃。發熱時胸背痛，四肢酸痛，面色淡，納差，二便正常，眠可。給予八珍湯合小柴胡湯加減治療，7劑。

6月1日四診：現夜間發熱明顯減輕，繼服上方7劑。

6月8日五診：現全天發熱消失，乏力明顯好轉，二便正常，納可，睡眠可，繼續服用上方。此后再未發熱，給予十全大補湯加減14劑。偶有足跟痛，以六味地黃湯加味治療14劑。

按 該案例特點：①青年女性，反復發熱半年，病程較長，西醫診斷不明確，經多種抗生素治療效果不佳，為疑難案例。②脈象為濡脈，考慮為濕熱，結合問診食欲、大便的情況，支持胃腸濕熱的診斷。

濕熱蘊結腸中，則見腹瀉、肛門重墜；濕阻中焦，胃失受納，則食欲不振；濕性重濁黏滯，熱毒久居不除，故致長期發熱。趙繼福辨為脾胃虛寒為本、胃腸濕熱為標，組方寒熱并用、補瀉兼施，共奏溫中健脾、清熱除濕之效。

本方以四君子湯為底方，健脾益氣，其中重用茯苓以增強除濕之功。炮姜溫中散寒、暖脾止瀉，黃連苦寒清熱燥濕、清瀉胃腸濕熱，二藥一溫一清，寒熱并用，溫脾而不助熱，清熱而不傷陽，共調寒熱錯雜之病機。薏苡仁健脾滲濕，澤瀉、豬苓淡滲利濕，導濕熱下行，使濕有出路，三藥合用助茯苓以祛濕濁。木香理脾胃氣滯、消脹止痛，使補而不滯、濕行氣暢；焦三仙與炒谷芽消食化積、和胃助運，恢復脾胃受納腐熟之能，使濕濁不內生。全方以補為主、以清為輔、以通為用，適用于脾胃虛寒、濕熱內蘊所致脘腹痞悶、納差乏力、便溏黏滯、口黏苔膩等癥。臨證選方，以大便黏滯、排便不爽、脈濡數為主要指征。

該案病程較長，故在首診時加金銀花、黃芩以增強除胃腸濕毒之功效，加桂枝以助溫陽除濕。二診發熱好轉，因關節痛，故加防風、忍冬藤，以祛風通絡止痛。三診患者只有低熱，故以八珍湯合小柴胡湯治療，重在補益氣血，和解清熱。后期熱已退，考慮患者久病，加之產后，正氣不足，遂給予十全大補湯和六味地黃湯治療以固本。該案治愈的關鍵是脈診發揮的準確診斷作用，方證對應，經治痊愈。

來源｜中國中醫藥報

文｜長春中醫藥大學熊麗輝