虛假評估、上門不干護(hù)理干衛(wèi)生……警方偵破上海首例新型“長護(hù)險(xiǎn)”騙保案

被稱為社保“第六險(xiǎn)”的長護(hù)險(xiǎn)竟然被不法分子當(dāng)成了“搖錢樹”。

上海市公安局近日召開發(fā)布會(huì)，通報(bào)上海警方嚴(yán)厲打擊詐騙“長護(hù)險(xiǎn)”違法犯罪戰(zhàn)果成效，并介紹了上海首例新型詐騙“長護(hù)險(xiǎn)”醫(yī)保基金案的偵破過程。

據(jù)上海警方介紹，該案線索源于2025年8月的一起舉報(bào)。經(jīng)查，自2023年9月起，某護(hù)理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人朱某為牟取不法利益，指使護(hù)理機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)主管徐某以“代辦‘長護(hù)險(xiǎn)’、承諾保證通過失能等級評估”為噱頭，先后引誘200余名老年人委托該機(jī)構(gòu)代為申請“長護(hù)險(xiǎn)”。隨后，朱某安排專人攜帶申請人身份證前往街道申請“長護(hù)險(xiǎn)”失能等級評估，并安排申請人集中入住該護(hù)理機(jī)構(gòu)接受評估。過程中，朱某還教唆申請人在評估時(shí)“故意無法起床”“故意無法行走”“故意無法獨(dú)自站立”等，從而偽裝成失能、失智狀態(tài)。

與之勾結(jié)的評估中心法定代表人蘇某則指使評估員，在明知申請人未實(shí)際失能的情況下，人為操控評估指標(biāo)，將原本應(yīng)評為零至一級的老人，虛假評估為具有“無法獨(dú)立行走、癱瘓?jiān)诖病钡仁芴卣鞯娜亮壥艿燃墸踔劣械谋辉u估為無法自理的六級申請人行動(dòng)自如，多次外出旅游。

警方還發(fā)現(xiàn)，護(hù)理機(jī)構(gòu)派遣護(hù)工至上述申請人家中，并非提供照護(hù)服務(wù)，而是提供打掃衛(wèi)生等家政服務(wù)。

截至案發(fā)，朱某等人共累計(jì)詐騙“長護(hù)險(xiǎn)”醫(yī)保基金300余萬元，均未用于失能群體照護(hù)服務(wù)。目前，此案5名犯罪嫌疑人已被依法批準(zhǔn)逮捕，案件正在進(jìn)一步偵辦中。

上海警方表示，“長護(hù)險(xiǎn)”詐騙犯罪主要呈現(xiàn)以下幾個(gè)特點(diǎn)：

一是分工明確、鏈條作案。詐騙團(tuán)伙形成了“拉人頭—評估造假—套取結(jié)算”的模式，上游中介物色老人，中游對失能等級作虛假評估，下游團(tuán)伙偽造護(hù)理記錄、完成醫(yī)保結(jié)算，各個(gè)團(tuán)伙分工明確，形成閉環(huán)式騙保。

二是相互勾連、利益捆綁。不法護(hù)理機(jī)構(gòu)、評估機(jī)構(gòu)與中介、護(hù)工相互串通，形成利益共同體，不法機(jī)構(gòu)甚至還會(huì)主動(dòng)修改數(shù)據(jù)、虛構(gòu)服務(wù)，成為騙保的“平臺”和“媒介”。

三是投機(jī)鉆營、侵害民生。不法中介往往利用老年人信息不對稱、防范意識弱的特點(diǎn)，以“低價(jià)家政服務(wù)”等為誘餌，誘導(dǎo)部分老年人配合虛假評估，造成醫(yī)保基金被詐騙，嚴(yán)重?cái)D占和侵害廣大有實(shí)際需求的百姓合法權(quán)益，最終損害的還是失能群體的切身利益。

據(jù)介紹，2025年以來，上海公安機(jī)關(guān)已偵破多起詐騙“長護(hù)險(xiǎn)”犯罪案件，抓獲犯罪嫌疑人10余人，涉案金額400余萬元。

此前接受第一財(cái)經(jīng)采訪的負(fù)責(zé)經(jīng)辦長護(hù)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司高管也認(rèn)為，基金安全是“長護(hù)險(xiǎn)”制度可持續(xù)的生命線，建議打通醫(yī)保、衛(wèi)健、民政、公安、司法等部門數(shù)據(jù)孤島，構(gòu)建跨部門、跨行業(yè)的“長護(hù)險(xiǎn)風(fēng)控大腦”。例如，比對醫(yī)保就診記錄與長護(hù)險(xiǎn)評估結(jié)果，識別“住院期間仍享受居家護(hù)理”等欺詐行為。

“‘長護(hù)險(xiǎn)’是失能失智人員的重要保障，是醫(yī)保基金‘取之于民、用之于民’的惠民政策體現(xiàn)。社會(huì)公眾要遵守法律法規(guī)，不得以虛假偽裝等方式騙取‘長護(hù)險(xiǎn)’醫(yī)保基金，讓真正符合條件的失能人員享受醫(yī)保基金政策保障；老年群體要正確認(rèn)識‘長護(hù)險(xiǎn)’的適用條件，切勿輕信代辦、快速申領(lǐng)等宣傳，更不要配合任何形式的騙保行為；對發(fā)現(xiàn)存在詐騙‘長護(hù)險(xiǎn)’的違法犯罪行為，及時(shí)向醫(yī)保、公安部門舉報(bào)。”上海警方提示稱。