寒熱平調升清降濁治功能性腹瀉

功能性腹瀉是臨床常見病、多發病，據其癥狀可歸屬于中醫“泄瀉”范疇。早在《素問·至真要大論》中就有相關記載，“厥陰之勝……腸鳴飧泄”“少陰之勝……腹滿痛溏泄”。泄瀉以稀便或水樣便為主要癥狀，多因脾胃樞機不利，升降失司，水濕不化，下而為泄，且與外邪、飲食、情志、勞累、體虛等因素相關。若泄瀉日久，脾虛不能正常運化升降，寒濕內停，傷及脾陽，進而由脾及腎，乃至腎陽虛損，同時，水濕內停中焦，濕從熱化，加之今時之人易食肥甘厚膩之品，更易致濕蘊化熱，形成寒熱錯雜之證。全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、新疆維吾爾自治區中醫醫院主任醫師曾斌芳認為，治療此類寒熱錯雜之泄瀉，應注重平調寒熱，辛開苦降為其主要治法，同時不可忽視健脾燥濕，升清降濁，使得中樞運轉有度，才可上下交通，寒熱調和，下利自止。現總結其治療功能性腹瀉醫案一則，分享如下。

王某，男，31歲，2024年6月9日初診。主訴：泄瀉1個月余。近1周每日大便2~3次，質溏，便前腹痛，排便后可改善，受涼易發，就診于某醫院，胃腸鏡檢查無異常，確診為功能性腹瀉。伴口干，心中煩熱，自汗，乏力，腹部隱痛，腹脹，四肢厥冷。舌體稍大，邊有齒痕，舌紅，苔中部黃，脈見弦細，尺脈沉弱。

西醫診斷：功能性腹瀉。

中醫診斷：泄瀉（寒熱錯雜證）。

治法：寒熱平調，升清降濁。

方用黃連湯加減：黃連6g，干姜6g，桂枝9g，法半夏9g，黨參30g，葛根30g，石菖蒲9g，石榴皮30g，枳殼9g，炒白芍9g，枳椇子9g，炙甘草6g，草果6g，焦神曲9g。14劑，日1劑，水煎，分2次服。

6月23日二診：患者口干、煩熱、乏力癥狀改善，大便次數減少，偶感腹部隱痛，自汗出，手腳冰涼。舌淡紅苔薄黃，齒痕減輕，脈沉細。守上方加防風9g、烏梅6g，14劑，煎服法同前。

8月18日三診：患者因工作原因未及時復診，此次就診訴服上方后腹痛已無，大便成形，四肢回溫，仍自汗，鼻尖生癤腫。齒痕已無，舌紅苔薄黃，脈細略數。處方：葛根30g，黃連6g，銀柴胡9g，陳皮9g，法半夏9g，茯苓20g，枳實9g，竹茹9g，炙甘草3g，烏梅6g。14劑，煎服法同前。

9月15日四診：鼻尖癤腫消失，汗出減輕，腹瀉止，偶有便秘。舌淡紅，苔薄白，脈細緩。處方：葛根30g，黃芩9g，全瓜蔞15g，銀花15g，當歸9g，天花粉15g，白芷6g，生甘草6g。14劑，煎服法同前。

后期隨訪1個月，患者諸癥悉平。

按 本例患者以便溏、口干、乏力、心中煩熱、時腹自痛為主癥，結合舌脈（舌體稍大，邊有齒痕，舌紅，苔中部微黃，脈見弦細，尺脈弱），為脾虛濕阻、寒熱分化之典型表現，屬寒熱錯雜之證，脾虛為本，濕熱為標。如《素問·陰陽應象大論》云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生?脹。此陰陽反作，病之逆從也。”患者脾胃虛寒，運化無權，清陽下陷，水濕雜下，故見便溏、腹隱痛、乏力、肢冷、舌胖、尺脈弱，此皆為中焦虛寒、陽氣不充之候。脾虛日久，濕濁之氣阻遏中焦，郁而化熱，濁熱之氣上逆，擾及胸脘，則表現為胸中煩熱、口干、舌紅苔黃。故初診立寒熱平調、升清降濁之法，以黃連湯加減。黃連苦寒，干姜辛熱，二藥一寒一熱，一升一降，調節脾胃樞機，正合辛開苦降、寒熱平調之法；葛根升陽止瀉，使清陽得升，濁陰自降；桂枝辛溫，助干姜溫通陽氣，散寒止痛；法半夏燥濕和胃，增強辛開苦降之力；黨參、炙甘草益氣健脾，扶助正氣，防苦寒辛燥之品傷及脾胃，焦神曲消食和胃，助脾運化；草果辛香猛烈，配伍醒脾開胃之石菖蒲，共奏燥濕醒脾之功；炒白芍與桂枝、甘草相配，調和氣血，緩急止痛；石榴皮為澀腸止瀉之佳品；祛濕必有行氣之品，取其“氣行則濕化”之意，故加枳殼、枳椇子行氣寬中，消除脹滿，與石榴皮相配，通澀結合，以防留邪。

二診患者口干、煩熱、乏力癥狀改善，熱象減輕，舌質由紅轉為淡紅，舌苔由黃轉微黃，大便次數減少，但仍有虛寒之癥，中氣雖振，門戶未牢。曾斌芳認為，此時應少佐風藥，取其升提清陽之性，鼓舞陽氣升發。故二診方加入防風，其性辛溫，能鼓舞脾陽，配伍葛根增強其升清止瀉之力；患者瀉下雖緩，然自汗出，恐為氣陰耗傷、營衛不和之征，故用烏梅斂陰止汗，取其酸澀之性，澀腸固脫，與諸藥相配，散收同施，調和肝脾，顧護藩籬。

三診患者訴腹瀉之癥皆已減輕，大便已成形，雖仍訴自汗，但無虛寒之象，其脾胃功能已復。鼻頭起癤腫，舌紅苔薄黃，脈象略數，此為體內濕熱未清，化火上攻清竅也。故取黃連溫膽湯清中焦濕熱，銀柴胡性甘涼，清解郁火，散浮游之“火毒”。加葛根30g，意在鼓舞胃氣上行，輸布津液，調和營衛；配以烏梅酸收斂汗，一散一收，調暢氣機，鞏固大腸。

四診患者訴諸癥皆減，瀉利幾愈，然偶有便秘，脈細緩，此為大邪已去，津液未復，腸腑失潤之象，遂針對此病恢復期進行善后調理。黃芩、金銀花清上焦及腸道殘余邪熱，白芷升散，領諸藥上行，直達病所，宣散余邪，與黃芩配伍，一升一降，調節氣機；天花粉、瓜蔞、當歸相配，取其增水行舟之意，潤腸，補血，通便；葛根生津止渴，生甘草清熱解毒。諸藥合用，共奏清解余毒、扶正養陰之功。

本案以寒熱平調、升清降濁為綱，初時中焦痞塞，寒熱格拒，清濁相混，故以黃連湯斡旋中焦，立辛開苦降之法，寒熱并用，復其升降；邪退正虛之際，稍佐防風、烏梅，調和營衛，固攝滑脫；終以清潤之品，蕩滌余邪，復其津液。其中葛根一味，貫穿四診，其升清之力如帆引航，使清陽升而濁陰降，乃“治瀉不離脾胃，調中必先升清”之義。此案可鑒，治內傷雜病貴在持重守機，知常達變，謹察陰陽所在而調之，以平為期。

來源｜中國中醫藥報

文｜ 新疆醫科大學中醫學院許銀杏 新疆維吾爾自治區人民醫院王雯