中郵保險潘高峰：健康險市場進入“能力重構期”

中國健康險行業正處在一個關鍵轉折點上。

在政策紅利持續釋放與行業增長遇阻的雙重背景下，健康險行業正迎來從產品設計、渠道布局到科技應用的全維度結構性變革。人身險公司的下一個破局點應該在哪里？以AI為代表的技術迭代又能給市場帶來哪些關鍵增量？

中郵保險副總經理、技術總監潘高峰近期在接受《中國經營報》記者采訪時表示：行業核心能力比拼正在從“事后補償”向“全生命周期管理”轉變，從“基本醫保復制”向“多層次補充”轉變，從“粗放運營”向“科技精準賦能”轉變，這對險企轉型發展提出了一系列新要求。

《中國經營報》：與過去以規模擴張為發展模式的時期相比，應該如何理解當前行業所處的發展階段？

潘高峰：當前中國健康險行業正處于一個“能力重構期”。2025年商業健康險保費增速只有2.04%，創下五年新低。過去靠規模擴張的路子走不下去了，行業必須進入能力重構的轉型關鍵期。與過去相比，行業核心能力主要體現在三個方面：

第一，從“事后補償”向“全生命周期管理”轉變。傳統健康險就是事后賠付，但今天的老齡化、慢病高發，要求我們必須往前端走——慢病管理、術后康復、失能照護、特藥保障，這些都是過去沒有的能力要求。

第二，從“基本醫保復制”向“多層次補充”轉變。過去很多產品跟在醫保后面跑，沒有真正發揮補充作用。去年國家醫保局發布的創新藥目錄把19種腫瘤藥納入保障，就是明確告訴我們要去填醫保填不了的空。

第三，從“粗放運營”向“科技精準賦能”轉變。大數據、人工智能正在重塑行業能力。智能核保、智能理賠、秒賠、AI健康管理，這些已經不是概念，而是實實在在賦能推動“保障+健康管理”深度融合，使商業健康險逐漸成為居民日常生活的一部分。

《中國經營報》：智能化技術的投入和迭代，在推動健康險承保、理賠與風險管理升級上有哪些具體價值？

潘高峰：數字化、智能化對健康險的意義，不僅是效率的提升，更是經營邏輯的根本性變革——我們正在從“經驗驅動”走向“數據智能驅動”，讓科技真正成為業務增長的核心引擎。

具體來說，價值體現在三個層面。一是讓定價從“粗放”走向“精準”。 過去靠經驗判斷，現在我們通過數據中臺構建精準用戶畫像。 二是讓服務從“被動響應”走向“主動賦能”。 在承保端，通過“郵保護”數智化核保平臺，實現“一鍵響應、一站辦理”；在理賠端，智能理賠系統讓傳統“多天等待”變成分鐘級賠付。三是讓價值從“單點服務”走向“全鏈經營”。好的理賠體驗直接轉化為續保率和轉介紹的增長，科技打通了“獲客—轉化—留存”的全鏈路。

《中國經營報》：近年來，理賠環節被行業視為重要的客戶經營入口，中郵保險如何利用這個高互動場景，來增強客戶黏性？

潘高峰：理賠是保險服務中客戶感知最強的觸點，極致的理賠體驗不僅是服務的終點，更是客戶經營的入口。

在增強客戶黏性方面，我們主要從四個維度發力。第一是“重疾暖心先賠”，主動上門、快速賠付，2025年賠付超3000萬元。第二是“理賠醫管家”，從單純的賠付延伸至醫療全流程，2025年已服務近3萬人次。第三是“賠后保障檢視”，通過分析理賠數據，幫助客戶發現保障缺口。第四是“誠諾”關懷賠，依托大數據主動預測客戶風險，主動賠付超千萬元。

通過新一代核心系統建設，實現了智能識別、自動理算、秒級響應，大幅提升了服務效率。同時通過試點“醫保+商保”直賠模式，我們目前已為50余家企業開通秒級理賠服務。

《中國經營報》：帶病體被公認是健康險市場的巨大藍海，中郵保險對這一群體開發了哪些創新服務？

潘高峰：帶病體健康險市場被公認為未來的藍海，根本原因在于它回應了人民群眾最迫切的需求，這一市場考驗著保險公司能否真正構建起覆蓋全生命周期的健康風險管理能力。

以中郵保險為例，依托中國郵政遍布城鄉、深入基層的服務網絡，我們逐步構建起普惠保險保障體系，積累了海量客戶數據，為精準界定不同慢病群體風險邊界奠定了基礎。

中郵“健康驛站”是我們對健康風險管理能力的實踐破題。在傳統健康險經營中，保險公司往往是風險的事后賠付方；但有了深入網點的健康驛站，我們正在轉變為群眾健康的日常陪伴者。驛站通過常態化的健康監測、慢病管理和科普宣教，將服務觸角從“事后理賠”延伸至“事前預防”和“事中干預”。

（編輯：李暉 審核：何莎莎）

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