關于公開征集醫保基金管理違法違規線索的公告

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關于公開征集醫保基金管理違法違規線索的公告

為深入開展2026年醫保基金集中宣傳月活動，深化醫保基金管理突出問題專項整治，嚴厲打擊醫保基金使用監督管理過程中的各類違法違規問題，守護群眾“看病錢、救命錢”，現面向全社會公開征集醫保基金管理違法違規線索，有關事項公告如下：

一、征集時間

即日起至2026年11月30日

二、征集范圍

重點征集贛榆區定點醫療機構、定點零售藥店、個人的以下違法違規線索：

（一）定點醫療機構違法違規問題

1.通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現金等方式，誘導參保人虛假住院騙保；

2.通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏參保人虛假住院騙保；

3.與養老、康復、護理機構等勾結，誘導無住院需求的供養老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保；

4.聚斂參保人醫保卡，通過空刷套刷等方式騙保；

5.雇傭無資質人員冒用他人名義開展診療活動騙保；

6.偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保；

7.通過編造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式，虛構診療服務項目騙保；

8.通過偽造編造醫囑、處方，篡改藥品耗材進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保；

9.將自費整形美容類項目串換為醫保目錄內項目收費騙保；

10.重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫療項目或藥品耗材等違法違規使用醫保基金問題；

11.未嚴格執行實名制就醫管理規定，造成醫保基金重大損失；

12.其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。

（二）定點零售藥店違法違規問題

1.通過私自印刷定點醫療機構空白處方，私刻醫療機構公章、醫師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保；

2.與醫藥企業勾結偽造藥品處方騙保；

3.通過互聯網醫院，借助人工智能自動生成虛假處方騙保；

4.聚斂參保人醫保卡，通過空刷套刷等方式騙保；

5.將食品、保健品、日用品、化妝品等串換為藥品騙保；

6.組織本單位員工空刷套刷醫保憑證騙保；

7.組織前往其他單位、企業，誘導員工虛假購藥騙保；

8.誘導或協助參保人購藥后倒賣“回流藥”騙保；

9.通過非法渠道采購“回流藥”二次銷售；

10.誘導或協助他人冒名購藥、超量購藥；

11.未嚴格執行實名制購藥管理規定，造成醫保基金重大損失；

12.其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。

（三）個人違法違規問題

1.明知他人實施欺詐騙保行為，仍然參與其組織的違法活動，并接受贈予財物、減免費用或者提供額外服務的；

2.個人長期或多次向不特定交易對象收購、銷售醫保藥品的；

3.參保人員將醫保基金已支付的藥品、醫用耗材、醫療服務項目等進行轉賣的；

4.個人在享受醫保待遇期間，超出治療疾病所需的合理數量、范圍，購買藥品、醫用耗材、醫療服務項目并轉賣的；

5.提供虛假材料或者隱瞞相關事實，獲得醫療救助待遇、門診慢性疾病和特殊疾病待遇、異地長期居住人員待遇、生育津貼等醫保待遇的；

6.將本人醫療保障憑證長期交由他人使用，接受返還現金、實物或其他非法利益的；

7.憑借其他參保人員從定點醫藥機構開具的醫藥服務單據、處方就醫購藥，實際享受醫保待遇的；

8.故意隱瞞醫藥費用已由工傷保險基金支付或者第三方負擔的事實，向醫保經辦機構申請報銷并獲得支付，經催告后仍不返還的；

9.其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。

三、線索受理方式

群眾可采取來電、來信等方式進行舉報。

舉報電話：0518-80320308

來信來訪：贛榆區醫療保障局（和安大廈6樓603室）

舉報郵箱：gyqybj@126.com

根據《連云港市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》規定，對查證屬實、符合獎勵條件的舉報人按照案值一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過10萬元，最低不少于200元。按照國家有關規定，采用非現金支付的方式兌付。

四、注意事項

（一）反映問題線索需說明反映對象、發生時間、具體問題，如有相關證據材料，請一并提交；

（二）反映內容應與醫療保障基金使用領域相關，舉報人需對舉報內容的真實性負法律責任；

（三）鼓勵舉報人使用真實姓名和聯系方式舉報、積極配合調查核實，醫保部門將對舉報人信息予以嚴格保密；

（四）遵守有關國家法律法規，對惡意舉報、誣告陷害他人的，將依法追究法律責任。

歡迎社會各界和廣大干部群眾積極參與監督舉報，贛榆區醫療保障局將依法保護舉報人合法權益，對反映的問題線索認真核查，對發現的醫保基金違規違法問題依規依紀依法進行處理，感謝您對醫保工作的大力支持！

連云港市贛榆區醫療保障局

2026年4月23日

來源|贛榆發布