預(yù)警！2026醫(yī)保自查“加量加碼”，新增3大科室被盯緊，醫(yī)生們真的頂不住了…

4月14日，國家醫(yī)保局一紙發(fā)文，直接給所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按下“緊張鍵”——2026年醫(yī)保基金自查自糾工作全面啟動！

和往年相比，這次的自查堪稱“史上最廣”，不僅保留了心血管、骨科、康復(fù)、腫瘤等9大傳統(tǒng)重點(diǎn)領(lǐng)域，還突然新增了3個之前相對“安全”的科室，一下子把更多醫(yī)生推到了監(jiān)管前沿。

不少醫(yī)生看到通知后直呼：“剛熬過去年骨科的自查，改病歷改到通宵，今年輪到我們科室，這壓力真的頂不住啊！”

這3個科室，今年首次被“重點(diǎn)關(guān)照”

以前總覺得口腔、內(nèi)分泌、精神醫(yī)學(xué)這三個科室，離醫(yī)保自查的“風(fēng)暴”很遠(yuǎn)？今年可就不一樣了——這三個領(lǐng)域正式被納入重點(diǎn)監(jiān)管，每一筆診療、每一項收費(fèi)，都要被“扒拉”得明明白白。

咱們一線醫(yī)生最關(guān)心的，就是到底查什么？別慌，一條條給你說清楚，看完趕緊對照自查：

? 內(nèi)分泌科：胰島素、血糖監(jiān)測成“重災(zāi)區(qū)”

平時給患者開胰島素，劑量多一點(diǎn)、少一點(diǎn)，都要反復(fù)斟酌；想給血糖控制不穩(wěn)的患者多測一次血糖，又怕被認(rèn)定為“過度檢查”。更別提那些血糖監(jiān)測頻次、項目串換的細(xì)節(jié)，稍有疏忽，就可能踩中違規(guī)紅線。

? 精神醫(yī)學(xué)科：病歷、住院天數(shù)“字字較真”

精神科的診療本就特殊，患者的心理治療記錄、住院天數(shù)，每一項都要經(jīng)得起推敲。有時候覺得患者需要多觀察幾天，延長住院時間，卻要擔(dān)心被判定為“掛床住院”；少寫一句治療記錄，都可能被認(rèn)定為“虛假診療”，真的太難了！

? 口腔科：耗材、編碼“寸步不讓”

做根管治療、補(bǔ)牙、拔牙，耗材收費(fèi)有沒有超標(biāo)？治療項目編碼有沒有填錯？有沒有重復(fù)收費(fèi)、串換非醫(yī)保項目？這些看似瑣碎的細(xì)節(jié)，都是這次自查的重點(diǎn)，多收一步、少收一步，都可能“踩雷”。

有內(nèi)分泌科醫(yī)生私下吐槽：“以前看病只要專注患者病情，現(xiàn)在還要當(dāng)‘審計員’，每一張?zhí)幏蕉家磸?fù)核對，生怕哪一步出錯，夜班都在補(bǔ)記錄、對清單，快熬不住了。”

?? 各科室自查易錯點(diǎn)速記（必看避坑）：

?? 內(nèi)分泌科：易錯點(diǎn)集中在胰島素劑量與適應(yīng)癥不匹配、血糖監(jiān)測頻次與患者病情不符、將自費(fèi)血糖試紙串換為醫(yī)保耗材，尤其注意門診慢病患者的監(jiān)測記錄要與診斷完全對應(yīng)，不可隨意增加監(jiān)測次數(shù)。

?? 精神醫(yī)學(xué)科：易錯點(diǎn)是心理治療記錄不完整（缺少治療時長、療效評估）、住院天數(shù)與病情嚴(yán)重程度不匹配、誘導(dǎo)輕癥患者住院，重點(diǎn)核對住院病歷中“病情評估記錄”，避免出現(xiàn)“掛床”嫌疑。

?? 口腔科：易錯點(diǎn)為治療項目編碼填寫錯誤（如根管治療按普通補(bǔ)牙編碼收費(fèi)）、耗材收費(fèi)超標(biāo)（如進(jìn)口耗材按國產(chǎn)醫(yī)保價結(jié)算）、重復(fù)收取輔助治療費(fèi)用，建議提前核對醫(yī)保耗材目錄和項目編碼表。

時間線劃重點(diǎn)！4月底前必須完成，5月開始“飛檢”

這次自查不是“走過場”，時間節(jié)點(diǎn)卡得死死的，所有機(jī)構(gòu)、所有醫(yī)生都要繃緊神經(jīng)，按節(jié)奏推進(jìn)，千萬別拖延！

3月底前：各地已經(jīng)細(xì)化完本地的問題清單，不再“一刀切”，但每個地區(qū)的監(jiān)管重點(diǎn)都要吃透，別等自查時才慌手慌腳；

4月底前：所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，必須完成2024-2025年醫(yī)保基金使用的全面自查，要是查出違規(guī)問題，一定要主動追回違規(guī)基金，主動整改才能“從輕發(fā)落”；

5月起：國家醫(yī)保局要開始抽查復(fù)查了！劃重點(diǎn)——之前沒主動上報的違規(guī)問題，一旦被查出來，后果會更嚴(yán)重，輕則扣罰，重則影響機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格，甚至追責(zé)到個人。

簡單說：主動自查、主動整改，是給自己“減負(fù)”；心存僥幸、敷衍了事，只會給自己“挖坑”！

醫(yī)生的兩難：一邊是患者，一邊是紅線，夾在中間太煎熬

其實沒人反對規(guī)范醫(yī)保基金使用，打擊騙保、守好“錢袋子”，是咱們共同的責(zé)任。但落到一線醫(yī)生身上，這份“責(zé)任”，有時候真的太沉重。

咱們每天坐診，面對的是一個個活生生的患者，眼里裝的是他們的病情；可背后的醫(yī)保規(guī)則，像一道“緊箍咒”，時刻提醒著我們不能越雷池一步。

——內(nèi)分泌醫(yī)生：患者血糖忽高忽低，想多開一次監(jiān)測，怕被說“過度檢查”；不開，又擔(dān)心耽誤病情；

——精神科醫(yī)生：患者病情不穩(wěn)定，想延長住院觀察，怕被認(rèn)定“掛床”；提前出院，又怕患者出意外；

——口腔科醫(yī)生：根管治療步驟多，少收一步違規(guī)，多收一步也違規(guī)，有時候真的不知道該怎么把握分寸。

到最后，很多醫(yī)生只能選擇“保守治療”：能不開的檢查不開，能不住院的不住，能少開的藥少開。患者覺得醫(yī)生“推諉”“不負(fù)責(zé)任”，可只有我們自己知道，這是在“保命”——保住自己的職業(yè)，也保住機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格。

更讓人無奈的是，有些診療行為的界定本身就很模糊。同樣的病情，不同專家可能有不同的治療方案，但醫(yī)保清單不認(rèn)“可能”，只認(rèn)“對錯”。我們既要當(dāng)好醫(yī)生，還要當(dāng)好“審計員”，每天在看病和合規(guī)之間反復(fù)拉扯，身心俱疲。

合規(guī)不添堵！我們要的不是“自證清白”，是合理容錯

醫(yī)保局說，這次自查是“監(jiān)管關(guān)口前移”，目的是提前排查問題、防范風(fēng)險。可對一線醫(yī)生來說，這更像是“責(zé)任前移”——所有的核查壓力，最終都落到了我們身上。

我們不是不想規(guī)范，是怕規(guī)范變成“自證陷阱”；我們不是不愿配合，是希望監(jiān)管能多一點(diǎn)溫度，少一點(diǎn)“一刀切”。

真心希望，這次的自查自糾，能真正把規(guī)則理清楚：模糊的界定能再明確一點(diǎn)，智能監(jiān)管系統(tǒng)能再完善一點(diǎn)，申訴渠道能再通暢一點(diǎn)。讓我們不用再花大量時間加班補(bǔ)病歷、對清單，不用再在患者需求和醫(yī)保紅線之間左右為難，能安心專注于看病本身。

畢竟，省下來的每一分醫(yī)保基金，都是我們一線醫(yī)生一單單看出來的；守護(hù)好患者的健康，才是我們最該做的事。

醫(yī)客說

請各位同仁盡快對照本地問題清單，全面開展自查，主動整改、留存好相關(guān)記錄，千萬不要抱有僥幸心理！5月國家飛檢在即，提前做好準(zhǔn)備，才能避免被動追責(zé)。

【責(zé)編】醫(yī)客君

【文章來源】綜合自國家醫(yī)保局、新華網(wǎng)

【圖片來源】網(wǎng)絡(luò)

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