3·15判例 | 網(wǎng)購少兒百萬醫(yī)療保險(xiǎn)理賠遭拒！保險(xiǎn)公司被判敗訴

消費(fèi)者謝柯為女兒小英

（均為化名）

投保一份醫(yī)療保險(xiǎn)

然而

小英住院手術(shù)后

保險(xiǎn)公司卻以“既往癥”為由

拒絕賠付

消費(fèi)者將保險(xiǎn)公司訴至法院

要求賠償保險(xiǎn)金4475.21元

及逾期利息損失

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線上購買少兒百萬醫(yī)療保險(xiǎn)

理賠時(shí)引爭議

據(jù)了解，2024年1月，謝柯通過微信小程序?yàn)樾∮①徺I了某保險(xiǎn)公司承保的少兒百萬醫(yī)療保險(xiǎn)，保費(fèi)為372元，保險(xiǎn)期間自2024年1月至2025年1月。

2024年3月，小英就診時(shí)被診斷為腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，并被醫(yī)院建議進(jìn)行腺樣體扁桃體切除手術(shù)。2024年9月，醫(yī)院對小英實(shí)施了鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻腺樣體消融術(shù)及雙扁桃體切除術(shù)，本次治療個(gè)人自付部分共計(jì)5594.01元。后謝柯向保險(xiǎn)公司申請理賠保險(xiǎn)金4475.21元未果，遂訴至北京市海淀區(qū)人民法院。

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保險(xiǎn)公司

以“既往癥”為由拒賠

被告保險(xiǎn)公司辯稱，保險(xiǎn)合同明確約定了“既往癥”及等待期條款：“既往癥”指在本合同生效前被保險(xiǎn)人已患有且已知曉的疾病或癥狀，由此導(dǎo)致的保險(xiǎn)事故或醫(yī)療費(fèi)用支出，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)金賠付責(zé)任；等待期為合同生效之日起30日，若被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)確診疾病并因此接受相關(guān)治療，保險(xiǎn)人亦不承擔(dān)保險(xiǎn)金賠付責(zé)任。

小英在投保前已患有該病3年，屬于保險(xiǎn)合同生效前確診的既往癥，因此“既往癥”就診產(chǎn)生的費(fèi)用不屬于保險(xiǎn)責(zé)任。同時(shí)，保險(xiǎn)公司主張相關(guān)疾病的診斷發(fā)生于30日等待期內(nèi)，保險(xiǎn)公司應(yīng)予免責(zé)。

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保險(xiǎn)合同未以顯著方式提醒

消費(fèi)者注意免責(zé)條款

法院判決消費(fèi)者勝訴

該案的核心焦點(diǎn)是

保險(xiǎn)公司關(guān)于

既往癥不予賠付的免責(zé)條款

對投保人是否具有約束力

海淀區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為：

謝柯系通過微信小程序進(jìn)行投保，保險(xiǎn)公司雖于訴訟中提交了投保錄屏，但該視頻未能證明謝柯在投保時(shí)已查看相關(guān)免責(zé)條款。結(jié)合《保險(xiǎn)法》及《最高人民法院關(guān)于適用 <中華人民共和國保險(xiǎn)法> 若干問題的解釋（二）》（2020年修正）的規(guī)定，法院認(rèn)為， 謝柯在投保時(shí)并未查看到有關(guān)“既往癥”的名詞釋義及相應(yīng)免責(zé)條款。由于保險(xiǎn)公司的投保程序未設(shè)置強(qiáng)制閱讀流程，且未能舉證證明其已經(jīng)通過足以引起謝柯注意的方式進(jìn)行提示，或以書面、口頭形式向謝柯作出明確說明，故該免責(zé)條款對謝柯不發(fā)生法律效力。

關(guān)于等待期問題，謝柯于2024年1月投保，小英被醫(yī)院確診并建議手術(shù)的時(shí)間為2024年3月，已超出30天等待期。結(jié)合少兒百萬醫(yī)療險(xiǎn)有關(guān)一般醫(yī)療保險(xiǎn)金的約定內(nèi)容以及就診實(shí)際支出，最終法院判決保險(xiǎn)公司向謝柯支付保險(xiǎn)賠償金額4475.21元及逾期利息損失。

宣判后，雙方當(dāng)事人均未上訴，該判決現(xiàn)已生效。

提醒

本案主審法官表示，當(dāng)前，線上投保已成為保險(xiǎn)消費(fèi)的主流模式，微信小程序、App等線上渠道因便捷高效而備受消費(fèi)者青睞。為減少爭議：

投保人

? 投保時(shí)須秉持誠信原則，如實(shí)告知被保險(xiǎn)人健康狀況，按保險(xiǎn)公司詢問內(nèi)容如實(shí)申報(bào)，切勿隱瞞已知疾病或癥狀，避免因帶病投保導(dǎo)致拒賠，甚至承擔(dān)保險(xiǎn)合同解除、保費(fèi)不予退還的法律后果。

? 重點(diǎn)關(guān)注保險(xiǎn)合同中的既往癥定義、等待期時(shí)長、賠付比例、免責(zé)范圍及加粗加黑字體等關(guān)鍵內(nèi)容，對不理解的條款可及時(shí)通過客服咨詢、線上留言等方式核實(shí)，并注意留存溝通記錄。

? 避免盲目勾選“已閱讀并同意”選項(xiàng)，切勿因條款繁瑣冗長而忽視查閱。

保險(xiǎn)人

? 須規(guī)范履行提示說明義務(wù)，保障投保人的知情權(quán)。針對免責(zé)條款，應(yīng)在投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并以書面或口頭形式對該條款內(nèi)容作出明確說明。若未作提示或明確說明，該條款將不產(chǎn)生法律效力。

? 杜絕以“默認(rèn)勾選”“隱藏展示”等方式設(shè)計(jì)投保流程。

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來源/中國消費(fèi)者報(bào)·中國消費(fèi)網(wǎng)

記者/聶國春

編輯/裴瑩

監(jiān)制/何永鵬 任震宇

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