險拒賠律師何帆：深度解析“輕度顱腦手術(shù)”被拒賠怎么辦？

一、案情簡介

1946年11月17日，世界各國學(xué)生代表于布拉格召開全世界學(xué)生大會，為了在大學(xué)生中倡導(dǎo)追求和平、民主和自由，也為了紀(jì)念反法西斯的大學(xué)生運(yùn)動，將每年的11月17日定為世界學(xué)生日。

李某38歲某企業(yè)職員，在2021年投保了一份包含輕癥保障的人身重疾險。合同明確約定：“被保險人確已實(shí)施全麻下的顱骨鉆孔手術(shù)或經(jīng)鼻蝶竇入顱手術(shù)。

因外傷而實(shí)施的腦外科手術(shù)不在保障范圍內(nèi)，”同時注明對“腦垂體瘤、腦囊腫、腦動脈瘤及腦血管瘤”“輕度顱腦手術(shù)”等四項(xiàng)中的一項(xiàng)承擔(dān)保險責(zé)任，賠付后其余三項(xiàng)責(zé)任終止2024年初，李某因持續(xù)頭痛而去就診，通過核磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)了鞍區(qū)存在占位性病變，進(jìn)而被診斷為腦垂體瘤。

隨后他在某三甲醫(yī)院接受了神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路的腫瘤切除術(shù)，手術(shù)記錄顯示：在全身麻醉的狀態(tài)下，經(jīng)由經(jīng)鼻蝶竇入顱的路徑，將病灶完整地切除了，術(shù)后病理確診其為良性垂體腺瘤。整個過程是符合現(xiàn)代微創(chuàng)神經(jīng)外科的標(biāo)準(zhǔn)的。

李某依約提交資料申請輕癥保險金5萬元。不過保險公司出具《理賠決定書》，以“所做手術(shù)屬于‘經(jīng)鼻蝶竇入顱手術(shù)’，雖符合字面描述，但結(jié)合臨床實(shí)際判斷該手術(shù)方式屬于‘小骨窗類微創(chuàng)操作，不符合公司內(nèi)部對‘有效治療’的理解”為由予以拒賠。

這并非孤例，近幾年隨著神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的患者選擇創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快的微創(chuàng)術(shù)式。但保險公司往往仍沿用多年前制定的條款來進(jìn)行定義，從而導(dǎo)致大量符合條件的患者遭遇拒賠。

今天我想通過一個真實(shí)情境還原的方式，帶大家深入剖析這一類爭議背后的法律邏輯。

二、保險合同如何定義“輕度顱腦手術(shù)”

我們來看這份保單中的關(guān)鍵約定，“被保險人確已實(shí)施全麻下的顱骨鉆孔手術(shù)或者經(jīng)鼻蝶竇入顱手術(shù)。因外傷而實(shí)施的腦外科手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。”

從文義上看，李某接受的是全麻下的經(jīng)鼻蝶竇入顱手術(shù)，完全落在條款字面覆蓋范圍內(nèi)。但問題在于，保險公司為何敢于拒賠？

原因是這類條款表面是“疾病定義”，實(shí)際形成了隱性免責(zé)機(jī)制。

它們沒明文標(biāo)注“以下情況不予賠付”，而是通過限定手術(shù)方式，把臨床上合理且普遍采用的許多治療手段排除在保障范圍之外。

這種操作在業(yè)內(nèi)被叫做“治療方式限制型條款”進(jìn)一步分析可見，該條款還附加了另一層限制：“本公司對‘腦垂體瘤、腦囊腫、腦動脈瘤及腦血管瘤’‘輕度顱腦手術(shù)’……四項(xiàng)中的其中一項(xiàng)承擔(dān)保險責(zé)任，給付其中一項(xiàng)保險金后，其他三項(xiàng)責(zé)任同時終止。”

這意味著即便李某同時滿足多個條件，也只能獲得一次賠付。

這里就引出了一個重要法律問題：當(dāng)一份保險合同既規(guī)定了保險責(zé)任范圍，又通過縮小手術(shù)適應(yīng)癥來變相免除責(zé)任時，這類條款是否具有法律效力？

根據(jù)《中華人民共和國民法典》第四百九十六條的規(guī)定，格式條款提供方（即保險公司）必須采取合理方式提示對方注意免除或減輕其責(zé)任等與對方有重大利害關(guān)系的條款，并予以說明。若未履行提示說明義務(wù)，對方可主張該條款不成為合同內(nèi)容。

更重要的是，《中華人民共和國保險法》第三十條確立了“不利解釋原則”：對于格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。

我在法院任職期間，曾主審一起類似案件：一名患者因煙霧病接受了聯(lián)合血管搭橋術(shù)，保險公司卻以其手術(shù)方式為“小骨窗開顱術(shù)”為由拒賠。最終判決認(rèn)為，手術(shù)名稱應(yīng)以醫(yī)院的正式記錄為準(zhǔn)，不能由保險公司單方面依據(jù)學(xué)術(shù)論文來進(jìn)行主觀界定；并且這種限制違背了《健康保險管理辦法》第二十二條中關(guān)于“不得設(shè)置不合理給付條件”的監(jiān)管要求。因此即便條款文字較為清晰，只要其實(shí)際所產(chǎn)生的效果會構(gòu)成責(zé)任的免除，那就必須得接受司法方面的審查。

而一旦步入訴訟這個階段，保險公司就需要承擔(dān)起舉證的責(zé)任——不但要去證明自己已經(jīng)盡到了提示說明的義務(wù)，與此同時還得證明其拒賠的理由擁有醫(yī)學(xué)方面的依據(jù)以及公平合理的特性。

三、如何判斷自己是否符合“輕度顱腦手術(shù)”的理賠條件

很多客戶問我：“我的手術(shù)，能不能賠？”

這并非一個單純的“能”亦或是“不能”的問題而是需要系統(tǒng)去評估如下幾個維度：

1.看手術(shù)路徑是否落入合同明示范圍

如本案中，“經(jīng)鼻蝶竇入顱手術(shù)”，已被確切地列為保障項(xiàng)目。只要在醫(yī)療記錄當(dāng)中，明確地、詳細(xì)地記載此術(shù)語，從原則上來說，即應(yīng)將其視為符合條件。

值得留意的是，部分醫(yī)院的病歷書寫習(xí)慣，或許會采用簡稱（例如“經(jīng)鼻手術(shù)”），在此情況下，需要調(diào)取完整的手術(shù)記錄，以此來作為佐證。

2.看麻醉方式是否達(dá)標(biāo)

條款強(qiáng)調(diào)，“全麻下”實(shí)施。這一點(diǎn)至關(guān)重要。倘若為局麻或鎮(zhèn)靜狀態(tài)下完成的手術(shù)，或許無法滿足條件。

但在實(shí)踐里，某些微創(chuàng)手術(shù)，確實(shí)可在非全麻下進(jìn)行，此時可援引《健康保險管理辦法》第二十三條：“保險公司不得以診斷標(biāo)準(zhǔn)與合同約定不符為由拒絕賠付。”主張不應(yīng)機(jī)械適用條款。

3.看是否有外傷因素介入

本條款特別地，排除“因外傷實(shí)施的腦外科手術(shù)”。這一點(diǎn)呢，通常是比較容易去判斷的。比如說像交通事故導(dǎo)致顱腦損傷之后的手術(shù)，明顯是不在保障范圍之內(nèi)的。但對于高血壓性腦出血等這類情況呢，就需要具體地去分析其病因的主導(dǎo)性。

4.看是否存在多重符合情形

按照前面條款說的，四項(xiàng)責(zé)任只能選其中一項(xiàng)來賠付。這就是說，要是你既符合‘腦垂體瘤’又符合輕度顱腦手術(shù)’，保險公司能選按其中一項(xiàng)賠，不是非得疊加來賠。可是這不影響你主張自己的權(quán)利，重要的是得保證至少有一項(xiàng)責(zé)任是成立的。

5.看保險公司是否履行提示說明義務(wù)

這是決定條款能否生效的核心。在我代理的一起案件中，保險公司雖在投保單上印著“本人已閱讀并理解免責(zé)條款”這樣的字樣，但是卻并未附具具體的條款文本，與此同時也沒有加粗加黑的標(biāo)識。

法院最終認(rèn)定該聲明無效，相關(guān)免責(zé)條款無法產(chǎn)生效力。建議投保人在購買時，務(wù)必保留，電子投保流程截圖，以及客服溝通記錄等證據(jù)，以便日后進(jìn)行維權(quán)。

四、保險公司常見的拒賠理由及其法律反駁

在處理此類案件過程中，我發(fā)現(xiàn)保險公司常用的拒賠理由主要有以下幾種，下面逐一拆解：

理由一：“您做的手術(shù)屬于‘小骨窗開顱術(shù)’，不在保障范圍內(nèi)”

這是最典型也是最具誤導(dǎo)性的抗辯。所謂“小骨窗開顱術(shù)”并非法定醫(yī)學(xué)分類，而是某些保險公司自行設(shè)定的概念。實(shí)際上，現(xiàn)代神經(jīng)外科早已摒棄傳統(tǒng)大開顱模式，廣泛采用微創(chuàng)技術(shù)。“小骨窗”恰恰代表了醫(yī)學(xué)進(jìn)步的方向。

觀點(diǎn)反駁:根據(jù)《健康保險管理辦法》第二十二條，保險公司不得設(shè)置違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的賠付條件；醫(yī)療行為，應(yīng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)所出具的正式記錄為準(zhǔn)，而并非是由保險公司單方面來進(jìn)行解讀；

若條款未明文將“小骨窗”予以排除，僅僅憑借內(nèi)部的培訓(xùn)材料或者專家所發(fā)表的意見就拒絕進(jìn)行賠付，這樣的做法是缺乏合同依據(jù)的。

我在審理某案時曾指出：“保險不能成為阻礙醫(yī)學(xué)發(fā)展的絆腳石。如果因?yàn)椴捎昧烁冗M(jìn)的治療方法就被拒賠，那無疑是鼓勵患者選擇創(chuàng)傷更大的舊術(shù)式，這不僅荒謬，也有違公序良俗。”

理由二：“雖然做了手術(shù)，但病情不夠嚴(yán)重，未達(dá)到重大疾病程度”

此類說法，常見于腦囊腫、垂體瘤等良性病變。保險公司常稱，“未引起顱內(nèi)壓增高，視力下降等癥狀”，故不屬于“危及生命”的狀態(tài)。

觀點(diǎn)反駁:合同已將“腦垂體瘤、腦囊腫”列為獨(dú)立保障項(xiàng)目，無需再論證“嚴(yán)重性”；是否需要手術(shù)，由專業(yè)醫(yī)生依據(jù)影像學(xué)以及臨床指征進(jìn)行綜合的判斷，保險公司沒有權(quán)力去代替醫(yī)生做出決策；參考（2014）棲商初字第203號判決，法院認(rèn)為出現(xiàn)癲癇、高血壓極高危等癥狀即可認(rèn)定具備危及生命的體征。

除此之外，從保險目的出發(fā)，投保人支付保費(fèi)正是為了轉(zhuǎn)移未來不確定的醫(yī)療風(fēng)險，而非等到病情惡化至不可逆才獲得補(bǔ)償。否則保險便失去了“防患于未然”的基本功能。

理由三：“同一疾病涉及多項(xiàng)責(zé)任，只能賠付一次”

觀點(diǎn)反駁:如前所述，部分產(chǎn)品設(shè)計存在“擇一賠付”機(jī)制。對此我們應(yīng)理性看待：這屬于合同約定的范疇，只要條款清晰，且已進(jìn)行提示，一般會被支持。但要注意兩點(diǎn)，保險公司，須明確地告知這項(xiàng)限制，并且在投保的環(huán)節(jié)中，重點(diǎn)地進(jìn)行提示；不得借此規(guī)避全部責(zé)任。

例如若患者先后罹患不同類型的腦部疾病，分別符合不同條款，仍應(yīng)分別賠付。

理由四：“您未提供足夠醫(yī)學(xué)證據(jù)證明手術(shù)方式”

有時保險公司會要求提供，手術(shù)視頻、顯微鏡記錄等，超出常規(guī)診療資料的文件。

觀點(diǎn)反駁:投保人僅負(fù)初步舉證責(zé)任，提供出院記錄、手術(shù)記錄、病理報告即可；《最高人民法院關(guān)于適用〈保險法〉若干問題的解釋（二）》第十八條規(guī)定，保險人主張不賠的，應(yīng)由其承擔(dān)舉證責(zé)任；要求被保險人提供非公開醫(yī)療資料，屬于不當(dāng)加重義務(wù)。

結(jié)語

作為一名畢業(yè)于985高校法學(xué)專業(yè)的法律從業(yè)者，又曾在基層法院擔(dān)任員額法官，歷經(jīng)過無數(shù)保險糾紛庭審現(xiàn)場，我深切地體會到：保險合同，不應(yīng)成為保險公司玩弄文字技巧的工具，而應(yīng)是守護(hù)人民健康的堅固屏障。

我們不妨換個角度思考：為什么越來越多的人愿意每年支付數(shù)千元保費(fèi)？因?yàn)樗麄兿嘈牛谕话l(fā)重疾時，這份合同能帶來尊嚴(yán)與希望。可當(dāng)一個人躺在病床上剛做完開顱手術(shù)，卻被告知“因?yàn)槟氵x了一種更安全的手術(shù)方式，所以你不配得到賠償”，這種打擊不僅是經(jīng)濟(jì)上的，更是心理上的二次傷害值得欣慰的是，司法實(shí)踐正，在逐步糾正這一偏差。

多地法院已在判例中明確：治療方式的選擇權(quán)屬于醫(yī)生和患者，保險公司不得干預(yù)；格式條款的解釋，應(yīng)遵循通常理解的原則，不能以行業(yè)內(nèi)部的口徑，對抗公眾的認(rèn)知；保險公司履行提示說明義務(wù)要真正落到實(shí)處，絕不能只靠一份格式化的聲明就敷衍了事這也提醒廣大消費(fèi)者：面對拒賠，切不可輕易地就放棄。

許多案件，在投訴階段，沒能得到妥善的解決，可一旦進(jìn)入了訴訟程序，最終卻順利地，獲得了賠償。關(guān)鍵之處在于，掌握正確的維權(quán)方法，完整地保留所有的醫(yī)療文書，細(xì)心地保存投保記錄，并及時地，尋求專業(yè)的法律援助。

作為曾經(jīng)站在審判席上審視每一份保險條款的法官，如今作為站在當(dāng)事人身邊為其爭取權(quán)益的律師，我的立場始終如一：法律保護(hù)的，從來都不是強(qiáng)者，而是那些在困境中依然堅守契約精神的普通人。如果你正面臨類似的理賠難題，請記住，你不是在挑戰(zhàn)一家公司，你是在維護(hù)一份本該兌現(xiàn)的承諾，而這份承諾的背后，是一個家庭對未來生活的期待。