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醫(yī)療險"既往癥免責(zé)"條款是保險理賠的高頻爭議點。客戶投保前體檢發(fā)現(xiàn)異常，但未進一步診療，投保后確診相關(guān)疾病，保險公司便以"既往癥"為由拒賠。此類案件的關(guān)鍵在于：體檢異常是否等于既往癥？
一、案情：18萬醫(yī)療費用遭拒，保險公司稱"甲狀腺結(jié)節(jié)屬既往癥"
2022年，陳女士（化名）投保某百萬醫(yī)療險，保額300萬元。投保前一年，陳女士在單位體檢中檢出"甲狀腺結(jié)節(jié)（TI-RADS 2級）"，體檢建議定期隨訪，未建議進一步治療。陳女士認(rèn)為結(jié)節(jié)為良性且無明顯不適，未進行專科診療。
·2023年11月，陳女士因頸部不適就診，經(jīng)穿刺活檢確診為"甲狀腺乳頭狀癌"，隨后行甲狀腺全切手術(shù)，產(chǎn)生醫(yī)療費用約18萬元。
·陳女士向保險公司申請理賠后，保險公司以"投保前已存在甲狀腺結(jié)節(jié)，屬于既往癥，且與后續(xù)甲狀腺癌存在因果關(guān)系"為由拒賠。
二、破局策略：醫(yī)學(xué)與法律雙維度，精準(zhǔn)界定"既往癥"
澤良律所接受委托后，組建了保險法與醫(yī)學(xué)背景的雙專業(yè)團隊，制定了系統(tǒng)的抗辯策略。
1.策略一：癥狀與疾病不能等同
·澤良律師指出，"既往癥"是指投保前已經(jīng)確診的疾病。甲狀腺結(jié)節(jié)是一種影像學(xué)表現(xiàn)，而非疾病診斷——2級結(jié)節(jié)絕大多數(shù)為良性，惡變概率極低，醫(yī)學(xué)上并不等同于甲狀腺癌。將"結(jié)節(jié)"直接等同于"癌癥既往癥"，是對醫(yī)學(xué)概念的法律誤讀。
2.策略二：因果關(guān)系的專業(yè)論證
·澤良團隊委托醫(yī)學(xué)專家指出，甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌之間不存在必然因果關(guān)系。研究表明，約90%的甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，僅少數(shù)會惡變。將偶然發(fā)現(xiàn)的良性結(jié)節(jié)認(rèn)定為癌癥的既往癥，缺乏醫(yī)學(xué)依據(jù)。
3.策略三：合理期待原則與條款解釋
·澤良律師援引保險法的"合理期待原則"，指出普通投保人無法從"結(jié)節(jié)"這一體檢異常預(yù)見"癌癥"的發(fā)生。若將一切體檢異常均解釋為既往癥，將實質(zhì)架空醫(yī)療險的保障功能，有違保險合同的締約目的。
三、勝訴結(jié)果：18萬元醫(yī)療費全額賠付
經(jīng)澤良律師專業(yè)代理與據(jù)理力爭，保險公司認(rèn)可了我方觀點，18萬元醫(yī)療費用全額賠付，陳女士的后續(xù)治療費用也納入了正常保障范圍。
體檢異常≠既往癥。當(dāng)體檢報告中的"小毛病"遭遇大病侵襲，保險理賠不應(yīng)被輕易否定。澤良保險法團隊善于穿透醫(yī)學(xué)表象，為客戶厘清癥狀與疾病的界限，捍衛(wèi)每一份醫(yī)療險的保障價值。
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