特藥權益卡的灰色江湖

“特藥卡”“CAR-T卡”等權益卡產業鏈的合規風險正在引發監管關注。

近日，湖北省金融監管局下發《關于規范保險業務活動中以“特藥卡”等形式給予投保人或被保險人合同外利益的提示函》（以下簡稱《提示函》），嚴禁在保險業務活動中以“特藥卡”“CAR-T卡”形式給予投保人或被保險人合同外利益。并指出，特藥等權益卡的提供方為第三方機構，未獲得金融業務經營資格，相關產品模仿保險產品的條款設計和賠付責任，易引發消費者與第三方機構和保險公司之間的糾紛。

這并非監管第一次就該問題發文。早在2024年11月，河南省金融監管局就曾下發過類似文件。2025年，廣東省“3·15”晚會也曾曝光買保險贈“特藥卡”返傭陷阱。

《中國經營報》記者近期調查發現，包括醫藥企業、健康科技類公司、保險機構和獨立銷售公司等在內的多方共同構建了特藥權益卡產業鏈條。

受訪業內人士向記者表示，特藥等權益卡在現行法律框架下處于灰色地帶，既難以被直接認定為保險業務，又存在明顯的類保險特征。其背后暗藏著合規、兌付、維權等風險。由于目前僅有部分地方監管給出風險提示，也給市場留下了觀望期。

高度模擬保險邏輯

“據了解，上述提示函為湖北監管局‘3·15’期間面向轄內所有保險機構統一發布的內部文件，意在指導行業整體規范運作，由于我司為湖北局直管機構，故在發文對象中。”一家湖北省直管保險機構方面向記者表示。

這已是地方監管層面第二次就特藥等權益卡問題明確表態。2024年11月，河南省金融監管局就曾向轄內保險機構下發《關于嚴禁在保險業務活動中以“特藥卡”等形式給予投保人或被保險人合同外利益的通知》（以下簡稱《通知》），要求轄內人身險公司嚴禁在保險業務活動中以特藥等權益卡形式給予投保人或被保險人合同外利益。

值得一提的是，湖北省金融監管局、河南省金融監管局在上述監管文件中均提及，特藥等權益卡的提供方為第三方機構，其未獲得金融業務經營資格，相關產品模仿保險產品的條款設計和賠付責任，易引發消費者與第三方機構和保險公司之間的糾紛。

“特藥”一般指治療罕見病、重大疾病的高費用特效藥物，通常不在普通醫保報銷范圍內或報銷比例很低。“CAR-T”則是一種新型癌癥免疫細胞治療方法，價格同樣很高。

以記者了解到的一款10年期售價為398元的“特藥卡”為例，其承諾的藥品服務保障范圍包括國內特藥90種、海外特藥30種。在特藥直付方面，該款產品每年額度為：國內特藥200萬元、海外特藥100萬元、CAR-T療法120萬元……總額度合計450萬元。同時，該“特藥卡”設計上還包含藥品范圍、年齡范圍、等待期、健康告知、直付比例等，形態上與保險產品類似。

據記者調查了解，特藥等權益卡的產業鏈上下游至少包括醫藥企業、健康科技類公司、第三方銷售機構和保險機構等。其中，醫藥企業提供信用背書和醫藥資源；健康科技類公司是權益卡和健康管理服務提供方；第三方銷售機構主要面向包括保險機構在內的機構和自然人進行銷售；保險機構則在保險業務活動中以特藥等權益卡形式給予投保人或被保險人合同外利益。

舉例來看，記者獲得的一款原研藥類“特藥卡”相關資料顯示，該產品由一家以“健康科技集團”命名的公司提供健康管理服務，其合作機構包括一家醫藥業央企和一家保險業央企。該健康科技集團曾通過與上述醫藥業央企旗下一家子公司簽署一份“特藥權益卡業務合作協議”，獲得上述醫藥央企子公司“唯一在商保特藥權益卡領域官方授權的服務商”資質；而在與上述保險業央企合作方面，根據該健康科技集團官方客服的說法，上述原研藥類“特藥卡”是該保險業央企渠道的卡，大部分是由該保險業央企在銷售。

“從功能結構看，‘特藥卡’的風險分散機制、條款仿制、賠付責任設計高度模擬保險邏輯。《保險法》第2條將保險界定為‘集中資金，分散風險，對損失給予補償’的制度安排。‘特藥卡’的運作機制與此高度契合。”易誠保險經紀總經理兼CMO趙亞鵬在接受記者采訪時表示。

在趙亞鵬看來，“特藥卡”又不能被直接認定為保險業務，因為其通常被包裝為“服務承諾”或“商品預購”，即消費者購買的是提前鎖定藥品服務的權利，而非風險轉移合同。“這在形式上繞開了《保險法》的適用范圍。若要認定為‘非法經營保險業務’，則需依據《保險法》第89條及《非法金融機構和非法金融業務活動取締辦法》，但目前尚無最高法或最高檢層面的司法解釋將此類產品明確納入。金融部門只能約束持牌保險機構，對于無牌照的第三方健康科技公司，其直接處罰權有限，需與市場監管、公安等多個部門聯動。”

首都醫科大學國家醫保研究院原副研究員仲崇明也持類似看法：“特藥等權益卡不叫保險，但面向廣大健康體、非標體客群滲透，且定價邏輯有保險內涵，就應該同時接受金融監管，但其法律上的提供主體沒有取得金融牌照資格。”

系統性規避監管

從2024年河南省金融監管局下發的《通知》，到2025年廣東省“3·15”晚會曝光買保險贈“特藥卡”返傭陷阱，再到湖北省金融監管局下發的《提示函》，連續3年，監管機構、輿論監督平臺對特藥等權益卡不斷提出風險警示。特藥等權益卡產業鏈背后究竟暗藏著哪些風險？

從湖北省金融監管局、河南省金融監管局下發的監管文件來看，警示的風險主要有兩層：其一是涉嫌給予投保人或被保險人保險合同約定以外的利益；其二是易引發消費者與第三方機構和保險公司之間的糾紛。

在業內人士看來，保險業在產品銷售過程中存在的營銷噱頭、銷售誤導，讓消費者誤以為“贈卡”是保險保障，為了“贈品”買了不需要的主險，也為后續消費者與第三方機構和保險公司之間的糾紛埋下了隱患。

對外經貿大學創新與風險管理研究中心副主任龍格向記者表示，不少保險機構將贈送“特藥卡”作為拓客、留客的經營手段，借助“特藥卡”動輒幾十萬元保障額度的高吸引力，降低獲客難度、提升客戶黏性。但特藥本身僅針對癌癥、罕見病等重特大疾病，適用人群本就小眾，且這類疾病的患病率、對應特藥的實際使用率疊加后，實際使用概率極低。

趙亞鵬認為，特藥等權益卡背后暗藏的風險主要包括以下幾方面：一是兌付風險。提供方通常是輕資產的健康科技公司，經營規模小、資本金薄、沒有精算支撐。部分特藥單療程費用可能高達數十萬乃至百萬元，一旦理賠集中發生，提供方償付壓力極大。二是維權風險。會出現三不管地帶，銷售公司跑路，金融監管局無直接執法權，市場監管局將其視為普通商業糾紛。三是破壞市場生態。“特藥卡”被用于變相返傭，扭曲了保險產品的競爭規則；險企之間形成內卷，不送權益卡則業務拓展困難，送了則面臨合規風險，這實質上是對“報行合一”等監管政策的系統性規避。

第三方健康科技類公司業務何去何從？

盡管監管一再出手警示風險，叫停保險機構違規向保險消費者贈送特藥等權益卡，但從市場情況來看，并未斬斷特藥等權益卡產業鏈條。記者注意到，市場上相關特藥等權益卡推介資料中均在渲染“老齡化程度加深”“百姓看病貴”“原研藥報不了、買不起、找不到”等。

“消費者的真實需求是客觀存在的。創新特藥價格高昂、醫保覆蓋有限，消費者確實存在希望通過低成本方式獲得特藥保障的需求。權益卡在一定程度上是對市場真實需求的響應。”趙亞鵬表示。

從特藥等權益卡產業鏈參與機構來看，趙亞鵬認為，保險行業競爭逼出了“差異化利器”的需求。重疾險、醫療險同質化嚴重，險企需要在產品功能上做區分，“特藥卡”恰好填補了“高額特藥保障”的市場空白。

通過“特藥卡”進行“預付費鎖客”，既能提前鎖定銷售渠道，又能以保險贈品的形式繞過直接商業推廣的合規限制。而健康科技類公司本質上則是在做“健康服務中間商”，在監管夾縫中獲取中間差價，違規成本極低。

那么，滿足這一需求的合規化路徑在哪里，“特藥卡”產業鏈未來又該何去何從？

“未來合規方向只有兩條路：要么將特藥保障作為明確責任，寫進正規保險合同；要么整個模式被清理淘汰。最終，持牌經營、合同透明才是唯一出路。”龍格表示。

在趙亞鵬看來，合規化方向一是開發適銷對路的藥品費用保險，獨立銷售將其納入“附加險”監管框架。二是將特藥保障納入“醫療險附加特藥責任”，要求險企將特藥權益直接寫入保險合同條款，統一納入精算和準備金管理。“其中第二條合規路徑徹底消除了第三方健康科技公司這一中間層，對現有產業鏈沖擊最大，但對消費者保護最徹底。”

（編輯：李暉 審核：何莎莎）

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