保險拒賠律師何帆：“深度解析單側腎臟切除” 被拒賠怎么辦？

一、案情簡介

2023年6月，張先生因左腎結石反復發作并引發重度腎積水，在某三甲醫院接受腹腔鏡下左腎部分切除術。術后病理報告顯示為良性腫瘤伴慢性炎癥，醫生評估認為保留部分腎組織已無功能意義，故實施了功能性全切。

張先生此前購買了一份終身重疾險，保額為30萬元，合同清楚地包含著“單側腎臟切除”這一情況，它被作為輕癥或者重大疾病的保障項目之一。

出院后他向保險公司提交完整病歷資料申請理賠。兩個月后，保險公司出具《拒賠通知書》，理由是：“根據條款約定，僅全腎切除’屬于賠付范圍，您所做的是‘部分切除’，不符合合同約定。”張先生不解：明明整個腎臟都被拿掉了，為何還稱“部分切除”？這個案例并非孤例。在我們處理過的多起類似案件中，許多患者面臨相同的困境——醫學上的“實際喪失一側腎功能”與保險合同中的“文字定義”之間存在巨大鴻溝。

而如何跨越這道鴻溝，正是考驗法律專業能力的關鍵所在。作為一名曾在法院系統任職多年，審理過上百起保險糾紛案件的前員額法官，我深知此類爭議背后，不僅是條款解釋方面的問題，更是權利平衡與公平原則之間的博弈。后來轉型從事律師工作，并曾擔任多家保險公司法律顧問的經歷，讓我既能站在保險人的視角去理解其風控邏輯；也能從被保險人的立場，來捍衛合法權益。

這種雙重身份背景，使我更擅長于，在復雜的條款當中，去尋找突破口。尤其在面對格式化的合同以及模糊的定義之時，能夠精準地識別出，究竟哪些條款，從實質上構成了“免責限制”。今天我們就通過一個真實場景還原，結合司法實踐與法律邏輯，深度剖析這類案件背后的爭議焦點與維權路徑。

二、保險合同如何定義“單側腎臟切除”

本案中，保險公司援引的條款內容如下：指因疾病或意外傷害導致腎臟嚴重損害，已經實際接受了左側全腎切除手術或右側全腎切除手術。下列情況不在本保障范圍內：（1）部分腎切除手術；（2）作為器官捐獻者而實施的腎切除手術；（3）因惡性腫瘤進行的腎切除手術。

表面上看，該條款似乎清晰明了：必須是“全腎切除”，且排除三種特定情形。不過問題恰恰出在這個“全”字的理解之上。

首先“全腎切除”是否等同于，解剖學意義上的完全摘除？

在臨床實踐中，存在這樣一種情況，即被稱為“功能性全切”——也就是盡管保留了一小部分腎組織，但是因為嚴重病變或者血供中斷，這部分組織已經沒有了生理功能。

術后的影像學檢查顯示，該側腎臟沒有濾過功能，在臨床上，這被視為“事實上的缺失”。在這種情況下，患者的生活質量，以及他們的勞動能力，還有長期的健康管理，均與全腎切除不存在差異。

其次條款將“部分腎切除”列為除外責任，但并未對“部分”作出醫學或操作層面的界定。是以切除體積百分比為準，還是以是否保留功能性腎單位為準，這些關鍵細節均未說明。

根據《中華人民共和國保險法》第三十條規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”

這意味著，當普通人無法準確地判斷，“部分”與“全”之間的界限時，法院有權依據社會的普遍認知，作出有利于患者的解釋。在我曾經審理的一起類似案件中，當事人雖被名為“部分切除”，不過術后的CT顯示，殘余腎組織出現鈣化、萎縮的情況，泌尿科專家出具意見稱，“等同于全切”。最終法院采納了這一觀點，判決保險公司全額進行賠付。因此不能簡單地，以手術名稱中的“部分”二字就否定其符合“全切”的實質效果。真正的判斷標準，應是術后是否存在持續的腎功能，而不是僅僅，依賴手術記錄中的術語表述。

三、如何判斷自己是否符合“單側全腎切除”的理賠條件

若你或你的家人接受單側腎臟切除手術，后續想確認是否符合理賠條件，建議從以下四個角度，逐一進行自我評估：

1.手術方式與范圍：是否有“全切”記錄

查看手術記錄時要仔細核對，看是否清楚寫明“左右腎完整切除”以及“腎蒂結扎后整塊取出”等關鍵信息。就算標題標注是“部分切除”，也得重點看具體描述內容，比如有沒有切除腎門血管、輸尿管全程、腎上腺分支等重要結構。要是實際切除范圍接近整個腎臟，那很可能就構成實際上的全腎切除了。

2.術后影像學證據：殘腎是否仍有功能

這是最為有影響力的材料，可調用術后一個月內的增強CT或核磁共振報告，重點查看是否存有“患側腎臟未顯現影像”“皮質缺失超出七成”“GFR值接近為零”等結論。倘若有泌尿外科或是腎內科醫生開具的“患側腎功能已喪失”的診斷意見，將會成為強有力的證明。

3.病理報告：切除組織是否涵蓋全部病變區域

若病理報告顯示，切除邊緣未見異常組織，且原發病灶廣泛地累及整個腎臟（例如多發性囊腫、結核還有重度積水致使皮質變薄），這樣說明，保留殘腎已無必要，這進一步支持了“全切”的合理性。

4.醫療必要性：為何不選擇保守治療

保險公司時常質疑，“為何不做保腎手術？”對此需要提供主治醫師的書面說明，闡述當時，（逗號病情十分危急，感染的風險較高，血壓的控制存在困難等情況，證明全切乃是唯一可行的方案。這不但能回應質疑，更能體現治療行為的正當性與緊迫性。值得注意的是，在我代理的一起勝訴案件中，客戶雖僅切除約85%的左腎但醫院出具的《診療經過說明》明確指出：“因左腎廣泛纖維化，殘余組織無灌注，術后即失去功能。”我們據此主張“功能性全切”，并引用《健康保險管理辦法》第二十三條關于“保險公司不得以診斷標準與合同約定不符為由拒絕給付保險金”的規定，最終獲得法院支持。

四、保險公司常見的拒賠理由及有效反駁策略

在處理此類案件過程中，我發現保險公司常用的拒賠理由主要有以下幾點，現逐一拆解并提出應對思路：

拒賠理由一：“手術名稱為‘部分切除’，不屬于全腎切除’”

這是最常見也最典型的抗辯理由。但正如前述分析，手術命名具有主觀性和習慣性差異，不同醫院、不同醫生對手術命名的標準并不統一。有的醫院將切除70%以上稱為“大部切除”，有的則統稱為“部分切除”。

反駁觀點：依據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十七條：“保險人在其提供的保險合同格式條款中對非保險術語所作的解釋符合專業意義，或者雖不符合專業意義，但有利于投保人、被保險人或者受益人的，人民法院應予認可。”

換言之若保險公司的解釋，違背醫學常識，或公眾合理期待，不應被采信。我們能夠提交，權威醫學文獻，或專家意見，證明該次手術，已達到“臨床等效于全切”的程度以此來推翻單純的文字游戲。

拒賠理由二：“未達到條款規定的‘嚴重損害’標準”

有些公司會要求提供術前腎功能指標，（例如肌酐，以及eGFR等）用以證明“嚴重損害”。但對某些慢性病患者來說，術前腎功能也許還可以，不過其結構性的破壞卻較為嚴重。

反駁觀點：“嚴重損害”本身，是一個較為模糊的概念，條款中并未將相關標準進行量化根據《民法典》第四百九十六條，提供格式條款的一方應采取合理方式提示對方注意免除或減輕其責任的條款。

倘若保險公司在投保之時，沒有明確告知“需要滿足何種具體數值，才算是嚴重損害”，這樣這種限制性解釋，便不能對抗消費者。除此之外，手術本身所具有的，侵入性以及恢復周期，也能夠用來佐證疾病的嚴重程度。

拒賠理由三：“屬于部分腎切除’，依約免責”

如前所述，該條款出現在“除外責任”中形式上看似免責，實則擴大了承保范圍的邊界。本質上它是通過，正反雙向限定，來縮小賠付范圍。

反駁觀點：此類條款，應被認定為“實質上的免責條款”。盡管它出現在“釋義”部分而非“責任免除”章節但其效果，是排除本應屬于保障范疇的情形。

根據《保險法》第十七條，保險公司對此類條款負有明確說明義務。若未能舉證已就“部分切除不賠”進行特別提示（如加粗、標紅、單獨簽字確認），則該條款不產生效力。在我曾參與制定的一份行業合規指引中就明確提出：對于影響重大權利的限制性定義，必須設置獨立確認環節。遺憾的是，多數公司在銷售時并未做到這一點，留下明顯的程序瑕疵。

拒賠理由四：“可通過藥物或其他方式治療，無需手術”

這是一種典型的，“事后諸葛亮”式的質疑。保險公司往往忽視，患者的個體差異與醫療決策的復雜性。

反駁觀點：治療方案的選擇權，歸屬于醫療機構，而并非保險公司。根據《健康保險管理辦法》第二十三條，保險公司不得干預臨床診療行為。只要手術經專科醫生評估為“醫學必需”，且符合診療規范，就不應成為拒賠理由。我們能夠通過，調取查房記錄、會診意見等方式，來還原當時的醫療決策過程，進而強化手術的必要性與急迫性。

結語

當我們簽下那份保險合同時，內心所寄托的，不只是對未來的財務安排，更是一種安全感——萬一在某一天突然倒下了，至少還有份承諾在底下托著。

可當真正躺在手術臺上醒來后，卻發現這份承諾因那幾個冰冷冷的文字而失去了效力，那種落差感遠遠超過了金錢損失本身。

單側腎臟切除，無論是稱作“全切”還是稱作“部分切除”，對人體的影響都極為深遠：生活方式受到限制，需終身進行隨訪，潛在并發癥的風險也會上升……這些并非一份簡單的體檢報告能夠體現出來，也并非一句“不符合條款”就可以將其抹去的現實。

作為法律人，我始終相信，規則的意義，不在于制造諸多障礙，而在于全力守護公平。保險合同固然需要極為嚴謹，但是也不能淪為逃避責任的工具。當條款解釋出現歧義之時，應優先考慮被保險人那合理的期待；當醫學進步超越文本的局限之際，合同也應隨之靈動地演進。這幾年越來越多的法院開始，傾向于對“疾病釋義”類條款進行實質性審查，不再機械地套用字面含義。

正如某份判決書中所寫：“保險的目的在于，分散風險，而非設置門檻。若將重大疾病，狹隘地理解為某一精確匹配的術語組合，這樣就背離了民眾投保的基本認知。”這也提醒，我們每一位消費者，在購買保險時，不僅要關注保額，以及價格，更要仔細地閱讀條款細節，尤其是“定義”還有“除外責任”部分。

如有疑問，務必要求銷售人員，以書面形式進行澄清。一旦發生理賠爭議，也不要輕易就放棄，要及時去尋求專業法律幫助，往往能夠在看似絕境的情況下打開一條通道。

作為一名兼具審判經驗與實務背景的保險法律師，我始終堅持這樣一個信念：法律的價值，不但在于能夠打贏官司，更在于能夠促使制度朝著更好的方向演進。每一個成功的理賠案例，都在悄無聲息地、緩緩地對行業的游戲規則進行著改變。如果你也曾遭遇，類似的困境，請記住：你不是一個人在戰斗。專業的力量，或許就是那扇，通往公正的最后一道門。