徐州構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系 破解基層慢病管理難題

基層慢病篩防中心以“兩篩三防”為核心理念，“三高共管”為重點(diǎn)任務(wù)，通過(guò)“3+N”建設(shè)模式，讓越來(lái)越多的慢性病患者在家門口就能享受到全周期、高質(zhì)量的健康服務(wù)。

2025年11月，江蘇省衛(wèi)健委發(fā)布2025年度省級(jí)基層慢病篩防中心建成單位名單，泉山區(qū)泉山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、沛縣沛城鎮(zhèn)衛(wèi)生院、睢寧縣邱集鎮(zhèn)衛(wèi)生院、云龍區(qū)天橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、豐縣趙莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院5家單位通過(guò)驗(yàn)收。據(jù)悉，加上2024年首批通過(guò)的云龍區(qū)東苑社區(qū)醫(yī)院、睢寧縣姚集鎮(zhèn)衛(wèi)生院、銅山區(qū)大許鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、邳州市鐵富鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和新沂市新安中心衛(wèi)生院5家單位，徐州省級(jí)基層慢病篩防中心已達(dá)10家，標(biāo)志著“早篩、早防、早管”的連續(xù)性服務(wù)進(jìn)一步在基層落地見(jiàn)效，折射出徐州以構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)破解基層慢病管理難題的治理智慧。

01

家門口的堅(jiān)實(shí)“醫(yī)”靠

“自從加入社區(qū)慢病篩防中心的管理，我的血糖、血壓控制得挺好，并發(fā)癥也沒(méi)再發(fā)展，現(xiàn)在每天都按照運(yùn)動(dòng)處方師的要求做運(yùn)動(dòng)，心里踏實(shí)多了。”62歲的王阿姨是泉山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病篩防中心的受益患者，她患糖尿病多年，曾因缺乏規(guī)范管理，出現(xiàn)過(guò)眼底病變跡象，如今在中心的系統(tǒng)管理下，各項(xiàng)指標(biāo)均在逐步達(dá)標(biāo)。

▲泉山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病篩防中心醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者鍛煉。

“我們采用‘醫(yī)護(hù)同診’模式，在同一診室內(nèi)，醫(yī)生進(jìn)行疾病評(píng)估與方案制定，護(hù)士同步開(kāi)展信息補(bǔ)充采集，康復(fù)師、中醫(yī)師按需介入，形成全流程守護(hù)網(wǎng)。”泉山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任、篩防中心科主任吳新霞表示。

“慢病篩防中心共280平方米，整合篩查、診療、運(yùn)動(dòng)、健康教育等功能，設(shè)有專病門診、健康教育區(qū)、運(yùn)動(dòng)控糖區(qū)、糖尿病并發(fā)癥篩查室等多個(gè)功能區(qū)域，配備免散瞳眼底照相機(jī)、四肢血管彩色多普勒超聲檢測(cè)儀等先進(jìn)設(shè)備，讓患者實(shí)現(xiàn)‘少排隊(duì)、少跑腿’的就醫(yī)體驗(yàn)。”吳新霞介紹，中心組建了專業(yè)慢篩團(tuán)隊(duì)，由分管院長(zhǎng)牽頭，涵蓋全科高級(jí)職稱醫(yī)師、主治醫(yī)師、糖尿病專科護(hù)士、康復(fù)師、中醫(yī)師等10名專業(yè)人員，團(tuán)隊(duì)采用“3+N”模式，突出“三高共管”核心，將慢阻肺、房顫等納入篩防范圍，為患者提供從篩查到康復(fù)的全流程服務(wù)。同時(shí)，中心引進(jìn)了慢病管理系統(tǒng)及運(yùn)動(dòng)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)篩查數(shù)據(jù)自動(dòng)錄入、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)智能判斷，讓慢病管理邁入數(shù)字化、精準(zhǔn)化時(shí)代。

據(jù)介紹，中醫(yī)融入慢篩也是該中心的一大特色：居民完成血壓、血糖等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)篩查后，可同步接受中醫(yī)體質(zhì)評(píng)估，醫(yī)生結(jié)合“西醫(yī)指標(biāo)+中醫(yī)體質(zhì)”開(kāi)具個(gè)性化健康管理方案;針對(duì)慢病前期人群，中心推廣食療、八段錦等傳統(tǒng)養(yǎng)生方式，將中醫(yī)“治未病”理念與現(xiàn)代篩查技術(shù)相結(jié)合，幫助群眾在疾病預(yù)防關(guān)鍵期筑牢健康防線。

此外，中心與徐州市中心醫(yī)院、徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體，專科醫(yī)師定期下沉基層，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，開(kāi)通綠色轉(zhuǎn)診通道。

“自建成以來(lái)，中心已完成初步篩查總?cè)藬?shù)11785人，為497名患者開(kāi)展糖尿病并發(fā)癥篩查，為451人進(jìn)行高血壓靶器官損害篩查，規(guī)范管理高血壓患者7759人、糖尿病患者3111人，實(shí)現(xiàn)‘三高共管’1379人。”吳新霞介紹，通過(guò)精細(xì)化管理，轄區(qū)高血壓、糖尿病規(guī)范管理率和控制率明顯提高，并發(fā)癥篩查率達(dá)60%以上，患者規(guī)范服藥率、血壓血糖控制率分別提升20%和18%。

如今，越來(lái)越多的轄區(qū)居民通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢病管理服務(wù)，樹(shù)立了科學(xué)的健康理念，養(yǎng)成了健康的生活方式，慢病防控的基層防線愈發(fā)堅(jiān)固。

02

破解縣域慢病管理難題

家住沛縣沛城鎮(zhèn)的李大爺今年66歲，有著多年的“三高”病史，因?yàn)橛X(jué)得身體沒(méi)有不適，就沒(méi)有按時(shí)吃藥。但最近一年來(lái)，他長(zhǎng)胖了十幾斤，還出現(xiàn)了持續(xù)性頭暈、視物模糊等癥狀。今年1月，他來(lái)到沛縣沛城鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，被診斷出患有高血壓病、2型糖尿病、混合型高脂血癥等多種疾病，同時(shí)伴有頸動(dòng)脈粥樣硬化、脂肪肝等并發(fā)癥。

▲沛縣沛城鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病篩防中心醫(yī)生為患者診治。

針對(duì)李大爺?shù)那闆r，沛縣沛城鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病篩防中心醫(yī)生陳英杰為他制定了個(gè)性化的綜合管理方案：在生活方式干預(yù)方面，指導(dǎo)他低鹽、低脂、低糖飲食，每日鹽攝入控制在5g以內(nèi)，增加膳食纖維和優(yōu)質(zhì)蛋白攝入;為他開(kāi)具運(yùn)動(dòng)處方，建議每周開(kāi)展150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，配合2次力量訓(xùn)練;同時(shí)督促他徹底戒煙，嚴(yán)格限制飲酒。在藥物治療上，采用聯(lián)合用藥方案，通過(guò)降壓、降糖、調(diào)脂藥物保護(hù)心腎靶器官，穩(wěn)定血管斑塊。

同時(shí)，陳英杰為李大爺簽約了家庭醫(yī)生服務(wù)，每?jī)芍苓M(jìn)行一次電話隨訪，每月上門隨訪一次，評(píng)估癥狀改善情況和藥物不良反應(yīng)，指導(dǎo)他每日監(jiān)測(cè)血壓、血糖，定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。經(jīng)過(guò)6個(gè)月的系統(tǒng)管理，李大爺?shù)难獕夯謴?fù)正常，血糖、血脂達(dá)標(biāo)，體重減輕，頭暈等不適癥狀消失，生活質(zhì)量得到顯著提升。

“我們服務(wù)轄區(qū)15個(gè)行政村、約13萬(wàn)人口，規(guī)范管理高血壓患者11076人、糖尿病患者4837人。為破解縣域慢病管理難題，衛(wèi)生院打造了150平方米的慢病與健康管理中心，設(shè)有獨(dú)立的慢病診室、篩查室、健教室、運(yùn)動(dòng)干預(yù)室，配置免散瞳眼底照相機(jī)、糖尿病足篩查儀等全套慢性病靶器官損傷篩查設(shè)備。”沛縣沛城鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長(zhǎng)李恒介紹，中心依托慢病篩防系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)篩查數(shù)據(jù)自動(dòng)匯總、身體狀況智能分析，能精準(zhǔn)識(shí)別慢性病高危人群，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師為居民解讀報(bào)告，提供對(duì)癥檢查、用藥指導(dǎo)、飲食干預(yù)等個(gè)性化服務(wù)。同時(shí)，中心組建了專業(yè)的慢病管理團(tuán)隊(duì)，與沛縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌等科室建立合作機(jī)制，形成“衛(wèi)生室—沛城鎮(zhèn)衛(wèi)生院—沛縣人民醫(yī)院”轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療、遠(yuǎn)程會(huì)診分級(jí)協(xié)同機(jī)制。

“‘三高共管六病同防’理念，是以高血壓、高血糖、高血脂為防治重點(diǎn)，對(duì)冠心病、腦卒中、腎病綜合征等6種并發(fā)癥開(kāi)展預(yù)防、篩查、治療、康復(fù)閉環(huán)管理。”沛縣沛城鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，通過(guò)整合體育和醫(yī)療康復(fù)資源，他們推出慢病綜合服務(wù)包，形成體醫(yī)結(jié)合的疾病管理與健康服務(wù)模式，為肥胖、慢病人群提供體質(zhì)監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)處方、康復(fù)指導(dǎo)等精準(zhǔn)化服務(wù)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至目前，沛縣沛城鎮(zhèn)衛(wèi)生院已完成轄區(qū)內(nèi)慢病初步篩查18907人，篩查出高血壓前期人群1945人、糖尿病前期人群312人，開(kāi)具運(yùn)動(dòng)處方1091張;同時(shí)組織開(kāi)展35-65歲慢病居民體檢和65歲以上老年人健康體檢，發(fā)放體檢報(bào)告8252份，新發(fā)現(xiàn)高血壓患者673人、糖尿病患者428人、高血脂患者3947人。

“我們以‘患者思維’重構(gòu)基層醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)景和流程，讓居民從進(jìn)入中心到完成慢病管理服務(wù)，全程不出一個(gè)區(qū)域、不走回頭路，讓老年人等重點(diǎn)群體感受到看得見(jiàn)的便利。”李恒說(shuō)。

03

織密基層慢病防控網(wǎng)

近年來(lái)，市衛(wèi)生健康委員會(huì)從基層糖尿病、高血壓并發(fā)癥篩查工作站到基層體衛(wèi)融合運(yùn)動(dòng)干預(yù)，再到基層慢病篩防中心建設(shè)，通過(guò)改善就醫(yī)環(huán)境、加大人員培訓(xùn)力度、升級(jí)配備相關(guān)儀器設(shè)備，持續(xù)完善我市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“促—篩—防—管—治—康”的社區(qū)人群慢病綜合管理模式，讓百姓在家門口獲得方便、完整、高質(zhì)量的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2025年11月20日，全市10家基層慢病篩防中心已完成一篩16.3萬(wàn)余人，其中高血壓前期11439人，新診斷高血壓6824人，糖尿病前期8439人，新診斷糖尿病5175人；二篩完整篩查10246人，其中高血壓靶器官損害篩全4396人，糖尿病并發(fā)癥篩全5818人，三高共管11540人，開(kāi)具個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方6292張。從覆蓋十余萬(wàn)群眾的“一篩”普查，到聚焦重點(diǎn)人群的“二篩”精查，再到個(gè)性化處方與多病癥共管的精準(zhǔn)服務(wù)，基層慢病篩防中心正在努力成為守護(hù)居民健康的“前沿哨點(diǎn)”。

市衛(wèi)生健康委員會(huì)基層處相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病篩防中心建設(shè)，在提升全民健康水平中發(fā)揮著巨大的網(wǎng)底作用。下一步，我市將繼續(xù)重點(diǎn)提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)慢病管理能力，推動(dòng)更多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更好地發(fā)揮功能作用，打通“最后一公里”，實(shí)現(xiàn)百姓慢病防控關(guān)口再前移，真正落實(shí)常慢病在基層解決，以篩促防，為慢病“減速”。

來(lái)源：健康徐州