商業(yè)健康險(xiǎn)沖規(guī)模 如何向團(tuán)體險(xiǎn)業(yè)務(wù)“要增長”？

商業(yè)健康險(xiǎn)市場整體增長乏力的背景下，團(tuán)體業(yè)務(wù)是否有望成為增長突破口？

《中國經(jīng)營報(bào)》記者注意到，今年以來，多家機(jī)構(gòu)在加碼布局團(tuán)體健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

近期，太平人壽的業(yè)務(wù)范圍中獲批增加“團(tuán)體長期健康保險(xiǎn)”。定位醫(yī)療科技和健康管理的思派健康（00314.HK）在近期披露的2025年年報(bào)中提到：“進(jìn)一步明確并深化以企業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)業(yè)務(wù)為核心的發(fā)展戰(zhàn)略。”

業(yè)內(nèi)研究機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)顯示，美國商業(yè)醫(yī)療市場為團(tuán)險(xiǎn)主導(dǎo)，超過80%的份額為團(tuán)險(xiǎn)；以個(gè)險(xiǎn)為主，團(tuán)險(xiǎn)為輔的德國，其團(tuán)險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模占比也在30%左右。對比來看，國內(nèi)團(tuán)險(xiǎn)份額占比不到20%，仍有較大發(fā)展空間。

中金公司預(yù)測，到2030年，中國團(tuán)體健康險(xiǎn)市場規(guī)模有望突破8500億元，2025年至2030年復(fù)合年增長率約為11.3%。

不過，記者從行業(yè)內(nèi)了解到，目前團(tuán)體健康險(xiǎn)市場頭部機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)，中小險(xiǎn)企業(yè)進(jìn)入難度較大，此外，團(tuán)險(xiǎn)市場還面臨產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重、賠付率高企等痛點(diǎn)問題。

團(tuán)險(xiǎn)有望成為健康險(xiǎn)沖規(guī)模突破口

團(tuán)體健康險(xiǎn)是一種以團(tuán)體為投保對象，由保險(xiǎn)公司與投保人共同簽訂保險(xiǎn)合同，為團(tuán)體成員提供醫(yī)療保障的保險(xiǎn)產(chǎn)品，以企業(yè)、事業(yè)單位等組織為主要投保主體。

“本集團(tuán)所處的企業(yè)商業(yè)健康團(tuán)險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)及企業(yè)醫(yī)療健康管理服務(wù)賽道，正迎來政策支持、需求爆發(fā)、專業(yè)化升級的黃金發(fā)展期。”思派健康在2025年年報(bào)中提到。

根據(jù)年報(bào)數(shù)據(jù)，截至2025年年底，思派健康企業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)在管保費(fèi)達(dá)到10.9億元，同比增長47.8%；服務(wù)企業(yè)數(shù)量達(dá)619家，同比增長約30.0%；服務(wù)會(huì)員總數(shù)突破204萬人，同比增長約79.2%；報(bào)告期內(nèi)保費(fèi)續(xù)保率達(dá)101.5%。

3月20日，國家金融監(jiān)督管理總局發(fā)布的批復(fù)公告，同意太平人壽在原有業(yè)務(wù)范圍基礎(chǔ)上，新增“團(tuán)體長期健康保險(xiǎn)”業(yè)務(wù)經(jīng)營資質(zhì)。

“太平人壽新增上述業(yè)務(wù)是順應(yīng)政策鼓勵(lì)長期健康險(xiǎn)的趨勢，也是抓住團(tuán)險(xiǎn)市場需求，完善自身業(yè)務(wù)布局的務(wù)實(shí)動(dòng)作。”對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授王國軍向記者表示。

這背后，團(tuán)體健康險(xiǎn)作為多層次醫(yī)療保障體系重要組成部分，其重要性正在提升。同時(shí)監(jiān)管政策也在鼓勵(lì)、支持“長期醫(yī)療保險(xiǎn)”。

2025年9月，國家金融監(jiān)督管理總局發(fā)布的《關(guān)于推動(dòng)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（金發(fā)〔2025〕34號），在總體要求中明確，到2030年，團(tuán)體健康保險(xiǎn)和個(gè)人健康保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展，滿足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險(xiǎn)市場格局基本形成；在“優(yōu)化健康保險(xiǎn)發(fā)展環(huán)境”部分明確，“用足用好現(xiàn)有政策，大力推進(jìn)團(tuán)體健康保險(xiǎn)發(fā)展，支持保險(xiǎn)公司為事業(yè)單位開發(fā)符合規(guī)定的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

金發(fā)〔2025〕34號文同時(shí)也高頻提及長期醫(yī)療保險(xiǎn)：“鼓勵(lì)長期醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)類別定價(jià)，提升保險(xiǎn)費(fèi)率與承保風(fēng)險(xiǎn)匹配度”“健全長期醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整機(jī)制，提供公平可及、持續(xù)穩(wěn)定的長期醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)”“支持開展個(gè)人賬戶式長期醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，豐富服務(wù)形態(tài)”“支持監(jiān)管評級良好的保險(xiǎn)公司開展分紅型長期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)”。

2025年8月，上海金融監(jiān)管局等七部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的若干措施》明確提出，推動(dòng)醫(yī)保個(gè)人賬戶支持團(tuán)體健康保險(xiǎn)發(fā)展。

2025年12月，蘇州市推出首款政府指導(dǎo)的普惠團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)“蘇職保”。

今年2月，北京市醫(yī)保局等9部門聯(lián)合印發(fā)的《北京市支持商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》提出，鼓勵(lì)開發(fā)團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

“隨著我國人口壽命延長，以及國家醫(yī)改制度變化，團(tuán)體健康險(xiǎn)必然會(huì)在國民醫(yī)療體系中成為更加重要的支付解決方案。”眾安保險(xiǎn)團(tuán)險(xiǎn)負(fù)責(zé)人向記者表示。

據(jù)該負(fù)責(zé)人介紹，2025年，眾安保險(xiǎn)團(tuán)體健康險(xiǎn)保費(fèi)及利潤均獲得兩位數(shù)增長，今年以來這一增長勢頭仍在延續(xù)。“未來我們將繼續(xù)深耕各行業(yè)的頭部企業(yè)，將保障范圍盡可能地?cái)U(kuò)展至企業(yè)員工及其家庭，并針對性部署‘走出去’戰(zhàn)略的企業(yè)，為其員工健康、安全護(hù)航。”

“中國商業(yè)健康保險(xiǎn)正處于規(guī)模增長的關(guān)鍵拐點(diǎn)，團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)改革是破解當(dāng)前困境的重要突破口。當(dāng)前個(gè)人健康險(xiǎn)市場受逆選擇風(fēng)險(xiǎn)、高管理成本制約，業(yè)務(wù)規(guī)模難以支撐與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的深度協(xié)同。相比之下，團(tuán)體保險(xiǎn)依托企業(yè)參保機(jī)制，能有效分散風(fēng)險(xiǎn)、提升覆蓋率，是未來擴(kuò)容健康險(xiǎn)市場的核心路徑。”南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任、金融學(xué)院養(yǎng)老與健康保障研究所所長朱銘來在今年2月份招商信諾人壽聯(lián)合新華健康發(fā)布的《中國企業(yè)健康保障發(fā)展白皮書》（以下簡稱《白皮書》）中表示。

“新型團(tuán)險(xiǎn)”正在路上

在機(jī)構(gòu)加快布局的同時(shí)，團(tuán)險(xiǎn)市場當(dāng)前也面臨著市場格局分化，頭部主導(dǎo)，中小險(xiǎn)企所占市場份額較小；賠付率高啟，承保虧損；產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，缺乏創(chuàng)新等痛點(diǎn)問題。

從市場格局來看，記者從多家2025年健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模突破10億元大關(guān)的中小險(xiǎn)企業(yè)內(nèi)部人士處了解到，其所在公司或并沒有開展該業(yè)務(wù)，或該業(yè)務(wù)規(guī)模較小，或該業(yè)務(wù)剛剛起步。

“目前頭部險(xiǎn)企在主導(dǎo)著健康險(xiǎn)市場的渠道、客戶資源和長期險(xiǎn)能力，中小險(xiǎn)企市場份額應(yīng)該不足5%。”北京大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)教授朱俊生向記者表示。

在朱俊生看來，中小險(xiǎn)企的可能破局策略：一是聚焦細(xì)分市場，比如，為“專精特新”企業(yè)、藍(lán)領(lǐng)群體、特定行業(yè)，提供定制化方案；二是輕資產(chǎn)運(yùn)營，與經(jīng)紀(jì)公司、醫(yī)療科技公司合作，借助資源和服務(wù)能力拓展市場；三是產(chǎn)品創(chuàng)新，場景化、模塊化設(shè)計(jì)，構(gòu)建短期+長期產(chǎn)品組合，提升客戶生命周期價(jià)值；四是科技賦能，數(shù)字化平臺(tái)、AI定價(jià)、健康檔案管理，提高運(yùn)營效率與風(fēng)險(xiǎn)管控能力。

眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格也認(rèn)為，中小財(cái)險(xiǎn)因缺乏規(guī)模效應(yīng)，應(yīng)避開正面價(jià)格戰(zhàn)，走“專精特新”路線。建議深耕區(qū)域市場或細(xì)分高危行業(yè)，通過靈活定制和極速理賠服務(wù)來換取生存空間。

賠付率方面，根據(jù)中國保險(xiǎn)年鑒，2024年經(jīng)營團(tuán)體業(yè)務(wù)的人身險(xiǎn)公司有77家， 團(tuán)體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模保費(fèi)為1523.55億元，總賠付為1299.24億元，賠付率為85%，扣除滿期與年金給付后賠付率為82%。

產(chǎn)品同質(zhì)化也是團(tuán)體健康險(xiǎn)面臨的核心痛點(diǎn)之一。根據(jù)《白皮書》，目前國內(nèi)企業(yè)健康險(xiǎn)市場主流運(yùn)營形態(tài)為第三方管理（TPA）模式（指保險(xiǎn)公司作為風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)與資金支付方，將核保、理賠、醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)搭建、客戶服務(wù)等非核心或高專業(yè)性職能，外包給專業(yè)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)），該服務(wù)模式的主要痛點(diǎn)之一就是服務(wù)同質(zhì)化。

就未來團(tuán)體健康險(xiǎn)創(chuàng)新的方向，龍格認(rèn)為，團(tuán)體健康險(xiǎn)創(chuàng)新的核心在于打通“醫(yī)保個(gè)賬+企業(yè)+個(gè)人”的混合支付，覆蓋帶病體及員工家屬。

以上海市2025年以來在研究的新型團(tuán)險(xiǎn)示范性產(chǎn)品為例，龍格表示：“所謂‘新型團(tuán)險(xiǎn)’，新在采用‘賬戶制’，未用完的保障額度可累積或兌換體檢、齒科等服務(wù)；打破了傳統(tǒng)團(tuán)險(xiǎn)‘只保健康人、只管報(bào)銷’的舊模式，實(shí)現(xiàn)了福利的個(gè)性化與資產(chǎn)化。”

“團(tuán)體健康險(xiǎn)的創(chuàng)新可以從以下幾方面著手：一是產(chǎn)品創(chuàng)新，建立真正與社保起到補(bǔ)充作用、幫助被保險(xiǎn)人對抗中大風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)品體系；二是服務(wù)創(chuàng)新，借助保險(xiǎn)公司資源優(yōu)勢，建立與健康險(xiǎn)相配套的服務(wù)體系，為被保險(xiǎn)人提供解決就醫(yī)資源及打通各就醫(yī)環(huán)節(jié)的配套服務(wù)；三是科技創(chuàng)新，為企業(yè)及員工提供快速便捷觸達(dá)服務(wù)的科技支持，同時(shí)降低企業(yè)提供健康險(xiǎn)福利的行政工作。”上述眾安保險(xiǎn)團(tuán)險(xiǎn)負(fù)責(zé)人表示。

（編輯：李暉 審核：何莎莎）

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