北京
近年來，淮南市鳳臺縣緊扣醫保基金安全核心目標，創新構建“點線面”協同監管體系，通過精準抓點、貫通連線、全面擴面，實現基金監管無死角、全鏈條、常態化，切實守護好群眾的“看病錢”“救命錢”。
精準抓點，靶向破解監管難題。聚焦基金監管重點領域和關鍵環節，以“點上突破”帶動整體監管效能提升。創新推出定點藥店“紅黃牌”動態管理機制，從綜合管理、服務規范、追溯碼采集等維度進行季度評價。季度排名后2名的連鎖藥店、后1名的單體藥店亮黃牌，年度內2次黃牌自動轉為紅牌，依據協議停止下一年度協議續簽。將醫保規則庫深度整合至醫院HIS系統、藥店管理系統，對超頻次檢查、超限定用藥、超范圍收費等高風險行為實時彈窗干預。建立“系統初篩—人工復核—爭議會審”三級審核機制，單筆結算審核時限壓縮至2個工作日。
貫通連線，構建全鏈條監管閉環。圍繞基金使用全流程，打通“事前預防、事中監管、事后處置”各環節，形成環環相扣的監管鏈條。推動“嵌入式”全流程智能監控建設，在全縣定點醫藥機構HIS系統實現診療行為實時預警、違規操作即時阻斷。強化智能審核全覆蓋，依托醫保大數據平臺，對超量購藥、跨機構重復購藥、頻繁購藥等異常行為實時監測。同時，對全縣130余家定點藥店實施視頻監控全覆蓋，建立“周抽查、月通報”巡查機制，通過實時調閱購藥記錄、處方藥銷售流程，讓藥店經營全程“曬在陽光下”，督促藥店規范經營、守法經營，切實守護好醫保基金的每一分錢。
全面擴面，凝聚全社會監管合力。堅持政府監管、社會監督、行業自律相結合，推動基金監管從“單一部門管”向“全社會共同管”轉變。依托縣鄉村三級醫保宣講體系，針對群眾、村醫、醫藥機構負責人、監管人員開展定制化培訓。組建醫保基金社會監督員隊伍，對醫保系統行風建設及定點醫藥機構醫保服務情況進行監督。公布舉報投訴電話、郵箱，設立舉報獎勵專項資金，對查實的欺詐騙保線索予以獎勵。將定點醫藥機構、醫師、藥師納入信用評價體系，推進信用監管與基金監管深度融合。對守信主體給予基金預撥比例提高、年檢簡化等激勵措施；對失信主體實施聯合懲戒，形成守信激勵、失信受限的良好氛圍。
“醫保基金監管是一項長期性、艱巨性兼具的系統工程。下一步，我們將持續深化‘點線面’協同監管體系建設，不斷優化監管機制、提升監管質效，全力筑牢醫保基金安全防線，為醫保事業高質量發展保駕護航。”鳳臺縣醫保局相關負責人表示。(鄭兆雙 常開勝)
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