辦事不出村，服務(wù)零距離，鹽城醫(yī)保打造人工智能便民服務(wù)新樣板

過去，鹽城市基層醫(yī)保服務(wù)人員韓興晨（化名）在為網(wǎng)格內(nèi)的老人等群體上門提供參保登記、信息變更等服務(wù)時，經(jīng)常面臨諸多不便?！耙郧跋麓宓臅r候，幫村里老人、殘疾人等群體幫代辦業(yè)務(wù)時，要么就是手機(jī)里拍了許多照片，回去一張一張打出來；要么就是收了材料，回去一張一張清點(diǎn)，增加了許多工作量，還會擔(dān)心遇到材料找不到等問題?！表n興晨的感慨，道出了基層醫(yī)保服務(wù)人員在服務(wù)過程中面臨的智能化支撐不足的困境，也是鹽城市醫(yī)保局推進(jìn)新時代醫(yī)保服務(wù)、破解民生難題的重點(diǎn)方向。

數(shù)字賦能破題，人工智能讓醫(yī)保服務(wù)跨越“數(shù)字鴻溝”

當(dāng)前，以大模型、大數(shù)據(jù)為代表的人工智能技術(shù)正在加速與醫(yī)療保障深度融合，成為推動醫(yī)保治理現(xiàn)代化、提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)效的核心引擎。

在政策層面，2024年國家醫(yī)保局印發(fā)的《康復(fù)類醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目立項(xiàng)指南（試行）》，首次在國家層面為“人工智能輔助”康復(fù)服務(wù)明確了定價標(biāo)準(zhǔn)。此后，國家醫(yī)保局接連出臺《關(guān)于加快醫(yī)療保障領(lǐng)域場景培育和開放支持新場景大規(guī)模應(yīng)用的通知》《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》等文件，推動智能監(jiān)管、智能經(jīng)辦、智能結(jié)算全鏈條升級，為各地醫(yī)保數(shù)字化改革指明方向。

在現(xiàn)實(shí)需求層面，我國人口老齡化程度持續(xù)加深、醫(yī)?；鸨O(jiān)管壓力加大、醫(yī)保服務(wù)能力提升需求大，傳統(tǒng)的窗口經(jīng)辦、人工審核、事后監(jiān)管模式，已難以適應(yīng)新時代醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展要求。

一方面，鹽城市老年人、慢病患者、偏遠(yuǎn)地區(qū)群眾對就近辦、上門辦、免卡辦的需求日益迫切；另一方面，欺詐騙保、重復(fù)報銷、不合理醫(yī)療行為等風(fēng)險依然存在，亟須以智能化手段實(shí)現(xiàn)事前預(yù)警、事中攔截、事后追溯的全周期閉環(huán)監(jiān)管。

在此背景下，鹽城以扎實(shí)的數(shù)字化基礎(chǔ)、完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)與開拓進(jìn)取的創(chuàng)新精神，在手持終端下沉、視頻辦全覆蓋、三醫(yī)數(shù)據(jù)協(xié)同等領(lǐng)域走在了全省乃至全國前列，走出了一條技術(shù)有速度、服務(wù)有溫度、監(jiān)管有力度的特色之路。

把醫(yī)保大廳裝進(jìn)口袋，服務(wù)直達(dá)家門口

在數(shù)字化浪潮不斷重塑政務(wù)服務(wù)形態(tài)的當(dāng)下，鹽城市醫(yī)保部門緊扣就近辦、上門辦、便捷辦的民生需求，打破空間壁壘，將原本只能在窗口辦理的醫(yī)保業(yè)務(wù)，真正“裝進(jìn)口袋、送到家門”，用科技溫度打通醫(yī)保服務(wù)的最后一公里。

為破解群眾來回跑、排隊(duì)久、辦事難的痛點(diǎn)，鹽城醫(yī)保創(chuàng)新推出視頻辦服務(wù)，以“鹽城醫(yī)?！蔽⑿殴娞柋忝穹?wù)專區(qū)為依托，打通線上咨詢、材料核驗(yàn)、業(yè)務(wù)辦理全流程，將11項(xiàng)高頻醫(yī)保事項(xiàng)納入線上清單。參保群眾無需到場、不用帶卡，只需發(fā)起視頻呼叫，就能與工作人員面對面交流，在家即可完成參保登記、異地就醫(yī)備案、家庭共濟(jì)賬戶綁定、門診慢特病定點(diǎn)變更等業(yè)務(wù)。

暖心的服務(wù)，往往藏在細(xì)節(jié)里。在鹽城市大豐區(qū)，臨近過年，工作人員加班加點(diǎn)核對參保人員信息。其中，一條信息引起工作人員的注意——居民吳女士此前辦理的臨時外出就醫(yī)備案已到期，如果不及時補(bǔ)辦，將直接影響她后續(xù)異地就醫(yī)報銷。工作人員當(dāng)即耐心提醒，通過視頻辦同步講解辦理流程，全程線上指導(dǎo)吳女士提交材料，一次性完成定點(diǎn)變更與備案續(xù)辦兩項(xiàng)業(yè)務(wù)。

“你們太細(xì)心了，在家?guī)追昼娋娃k好了，真是幫了我大忙！”吳女士的樸素感謝，正是群眾對鹽城醫(yī)保便民服務(wù)最真切的認(rèn)可。

截至2026年4月23日，鹽城市大豐區(qū)醫(yī)保視頻辦累計(jì)辦理業(yè)務(wù)1267件，用零跑腿、零接觸、高效率，讓異地就醫(yī)、慢病辦理、待遇變更等高頻需求，從“跑大廳”變成“點(diǎn)一點(diǎn)”。

下沉服務(wù)到村頭，上門辦理更貼心

如果說視頻辦是云端服務(wù)，那么鹽城市建湖縣深度開發(fā)的醫(yī)保手持終端，就是把醫(yī)保大廳直接搬到了群眾家門口。

這款經(jīng)過二次開發(fā)的智能終端，牢牢鎖定刷臉支付、醫(yī)保服務(wù)、智慧監(jiān)管三大核心場景，打通醫(yī)院HIS系統(tǒng)、省醫(yī)保結(jié)算平臺和江蘇醫(yī)保云，實(shí)現(xiàn)真正的一機(jī)通辦、一機(jī)管理。

手持終端功能實(shí)用、操作簡便，在村（社區(qū)）一級可進(jìn)行參保登記、信息查詢、異地就醫(yī)備案、家庭共濟(jì)綁定、上門送藥結(jié)算、家庭醫(yī)生簽約等19項(xiàng)高頻業(yè)務(wù)，并實(shí)時同步最新醫(yī)保政策，實(shí)現(xiàn)“查詢、咨詢、辦理”一站式完成。

鹽城市工作人員攜帶設(shè)備走村入戶，老人、殘疾人、慢病患者足不出戶就能辦成事。尤其對不會使用智能手機(jī)的老年群體，刷臉即辦、免卡免密的設(shè)計(jì)格外友好。

“以前辦醫(yī)保，要么麻煩年輕人，要么跑鎮(zhèn)上、跑縣里，折騰大半天。我眼神不好、手腳慢，智能手機(jī)怎么點(diǎn)都弄不明白。”建湖縣71歲的王大爺深有體會。

如今，工作人員帶著手持終端上門，一步步講解、手把手代辦，刷一下臉就能完成身份核驗(yàn)和業(yè)務(wù)辦理。王大爺由衷感嘆：“對我們老人來說，這個機(jī)子太實(shí)在了！”

事實(shí)上，手持終端帶來的便利，不僅體現(xiàn)在日常辦事中，更在每年的集中參保繳費(fèi)期發(fā)揮著關(guān)鍵作用。面對集中辦理期業(yè)務(wù)量激增、群眾辦事集中的情況，傳統(tǒng)窗口往往出現(xiàn)排隊(duì)時間長、人員壓力大等問題。而鹽城醫(yī)保通過手持終端將服務(wù)端口前移，組織工作人員攜帶設(shè)備直接下沉到村、社區(qū)，開展上門辦理、現(xiàn)場核驗(yàn)、政策講解，有效分流了辦事群眾，讓村民不用再扎堆跑大廳、不用長時間等候。這種家門口就能辦的方式，既省心又省力，也讓基層醫(yī)保經(jīng)辦從被動等待轉(zhuǎn)向主動服務(wù)?！耙坏郊袇⒈Ｆ冢瑓⒈５怯?、繳費(fèi)核定的業(yè)務(wù)量一下子就上來了，多虧有手持終端，我們能直接下村入戶辦，不用老百姓扎堆跑大廳，我們效率也高多了?！碑?dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦人員感慨道。

在鹽城市建湖縣高新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，手持終端同樣發(fā)揮實(shí)效。家庭醫(yī)生可通過終端現(xiàn)場開方、送藥上門、查詢既往診療記錄，讓上門服務(wù)更規(guī)范、更高效。

隨著終端功能持續(xù)優(yōu)化升級，鹽城還將逐步完善藥品追溯碼掃碼、設(shè)備續(xù)航等實(shí)用功能，進(jìn)一步適配鄉(xiāng)村網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定、基層高頻次使用的實(shí)際情況，讓手持終端在基層真正用得上、用得久。

從解決老年群體不會用、跑不動的現(xiàn)實(shí)困境，到緩解集中參保期辦得慢、辦不完的經(jīng)辦壓力，再到打通就醫(yī)、購藥、結(jié)算、監(jiān)管全鏈條，一臺小小的手持終端，已然成為鹽城醫(yī)保服務(wù)向基層延伸、向群眾靠近的重要載體，讓醫(yī)保服務(wù)更接地氣、更貼民心。

智能監(jiān)管，全程護(hù)航醫(yī)保基金安全

在做好便民服務(wù)的同時，鹽城醫(yī)保也通過人工智能與大數(shù)據(jù)技術(shù)，加強(qiáng)對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，守好群眾的“看病錢”。通過構(gòu)建事前預(yù)警、事中攔截、事后核查的全流程智能監(jiān)管模式，系統(tǒng)可對不合理診療、重復(fù)報銷、超量開藥、異常就醫(yī)等行為進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測、及時預(yù)警，讓醫(yī)保基金使用全程可監(jiān)控、可追溯。

特別是在建湖縣等基層地區(qū)，工作人員拿著手持終端，就能在醫(yī)院、藥店、村鎮(zhèn)一線開展監(jiān)管。

與此同時，鹽城醫(yī)保也非常重視信息安全和個人隱私保護(hù)。在提升便利度的同時，把信息安全和隱私保護(hù)放在首位。手持終端必須驗(yàn)證使用者身份；家庭醫(yī)生調(diào)閱診療記錄，必須經(jīng)過醫(yī)生授權(quán)與患者刷臉雙重認(rèn)證；所有數(shù)據(jù)在內(nèi)網(wǎng)閉環(huán)運(yùn)行，嚴(yán)格權(quán)限管理，確保參保群眾信息不泄露、醫(yī)?；鸶踩?。

隨著醫(yī)保經(jīng)辦與人工智能深度融合，鹽城百姓醫(yī)保辦理有了三重變化：一是少跑腿，從群眾跑變?yōu)閿?shù)據(jù)跑、人員跑；二是減材料，多數(shù)業(yè)務(wù)免紙質(zhì)材料，刷臉即可認(rèn)證；三是提效率，簡單業(yè)務(wù)即辦即走，復(fù)雜業(yè)務(wù)一次辦結(jié)。

從視頻辦的暖心服務(wù)，到手持終端的上門辦結(jié)；從線上辦事的高效便捷，到AI監(jiān)管的堅(jiān)實(shí)守護(hù)，鹽城醫(yī)保以人工智能為筆，以民生溫度為墨，不斷推動醫(yī)保服務(wù)從能辦向快辦、智辦、好辦升級，讓數(shù)字化改革成果真正惠及每一位參保群眾，用科技力量守護(hù)好百姓的每一分“看病錢、救命錢”。

作者 | 夏平峰 鹽城市建湖縣醫(yī)療保障局； 安琦 許穎 鹽城市醫(yī)療保險基金管理中心大豐分中心

來源 | 鹽城市醫(yī)療保障局

編輯 | 徐冰冰 張鐘文 張雯卿

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