教唆老人“故意不起床”？長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)遇“假評(píng)估”騙保考驗(yàn)

來源：滾動(dòng)播報(bào)

（來源：北京商報(bào)）

評(píng)估機(jī)構(gòu)與服務(wù)機(jī)構(gòu)深度合謀，教唆老人“故意無法起床”“故意無法行走”“故意無法獨(dú)自站立”，將健康或輕度失能者偽裝成重度失能，套取巨額保險(xiǎn)基金……近日，一起長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)騙保案被曝光。截至案發(fā)，234人被重新評(píng)估降級(jí)，144人徹底失去待遇資格，兩家機(jī)構(gòu)累計(jì)套取基金200余萬(wàn)元。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)被稱為社會(huì)保險(xiǎn)“第六險(xiǎn)”，本是為失能家庭解燃眉之急。但當(dāng)機(jī)構(gòu)包辦申請(qǐng)、評(píng)估人員按“約定名單”打分、老人配合裝病時(shí)，這套保障制度究竟被誰(shuí)鉆了空子？又該如何堵住漏洞？

一份“約定名單”與一場(chǎng)集體裝病

國(guó)家醫(yī)保局近日公布了一起騙保案。2025年10月，上海市醫(yī)保部門通過舉報(bào)線索和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)欺詐識(shí)別模型篩查發(fā)現(xiàn)，上海心安康身通達(dá)為老服務(wù)發(fā)展中心（以下簡(jiǎn)稱“心安康服務(wù)中心”）有324名老人的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估由上海市楊浦區(qū)益誠(chéng)老年照護(hù)評(píng)估中心（以下簡(jiǎn)稱“益誠(chéng)評(píng)估中心”）完成，評(píng)估地址均為“市光新村長(zhǎng)者照護(hù)之家”。

有25名老人服務(wù)地址登記為本機(jī)構(gòu)注冊(cè)地址，聯(lián)系人為同一機(jī)構(gòu)管理人員。經(jīng)實(shí)地核查，“市光新村長(zhǎng)者照護(hù)之家”屬于心安康服務(wù)中心的關(guān)聯(lián)機(jī)構(gòu)，上述324名老人并未實(shí)際入住。兩家機(jī)構(gòu)存在重大欺詐騙保嫌疑。

上海市醫(yī)保部門迅速成立專項(xiàng)調(diào)查組，對(duì)相關(guān)參保人員的失能評(píng)估檔案、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算明細(xì)、醫(yī)保就醫(yī)記錄等數(shù)據(jù)進(jìn)行交叉核驗(yàn)，并積極對(duì)接公安部門的行為軌跡及交通分析數(shù)據(jù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，部分評(píng)估等級(jí)為6級(jí)（重度失能）的老人行動(dòng)自如，還多次外出旅游。

醫(yī)保部門隨即對(duì)部分老人發(fā)起失能狀態(tài)重新評(píng)估，并將案件移送公安機(jī)關(guān)。經(jīng)公安部門偵查，心安康服務(wù)中心負(fù)責(zé)人朱某與益誠(chéng)評(píng)估中心法定代表人蘇某合謀，以“幫助申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、承諾保證通過失能等級(jí)評(píng)估”的方式招募老年人，先后誘導(dǎo)200余人委托心安康服務(wù)中心代為申請(qǐng)。

心安康服務(wù)中心安排申請(qǐng)人集中入住接受評(píng)估，并教唆老人在評(píng)估時(shí)“故意無法起床”“故意無法行走”“故意無法獨(dú)自站立”，偽裝成失能、失智狀態(tài)。益誠(chéng)評(píng)估中心根據(jù)約定名單，人為操控指標(biāo)，在明知申請(qǐng)人并未實(shí)際失能、失智的情況下，將原本應(yīng)評(píng)為零至一級(jí)的老人，虛假評(píng)估為具有“無法獨(dú)立行走、癱瘓?jiān)诖病钡仁芴卣鞯娜亮?jí)。心安康服務(wù)中心派遣護(hù)工至老人家中，并非提供照護(hù)服務(wù)，而是從事打掃衛(wèi)生等家政服務(wù)。

截至案發(fā)，通過失能狀態(tài)重新評(píng)估，降低234名老人評(píng)估等級(jí)，其中144人不再享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。兩家機(jī)構(gòu)累計(jì)違規(guī)套取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金200余萬(wàn)元。目前，朱某、蘇某等5名犯罪嫌疑人已抓捕歸案。上海醫(yī)保部門依法解除兩家機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，追回違規(guī)基金202萬(wàn)余元，處行政罰款556萬(wàn)余元，終止6名評(píng)估人員長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金結(jié)算資格，對(duì)4名機(jī)構(gòu)管理人員五年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)管理。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)新的社會(huì)保險(xiǎn)制度，也被稱為社會(huì)保險(xiǎn)“第六險(xiǎn)”，專門解決失能人員“日常照料”的難題，通過大家共同繳費(fèi)建立基金池，用基金購(gòu)買專業(yè)護(hù)理照料服務(wù)，減輕失能家庭的照料負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力。基于此，北京社科院副研究員王鵬分析認(rèn)為，此案核心在于利益鏈條的深度結(jié)盟與評(píng)估環(huán)節(jié)的程序漏洞。評(píng)估中心本應(yīng)是獨(dú)立的第三方，但本案中評(píng)估方與服務(wù)方通過利益交換達(dá)成“黑白合同”，操控指標(biāo)虛報(bào)失能等級(jí)。服務(wù)機(jī)構(gòu)以“包通過”為誘餌集中招募老人并教唆裝病，讓部分老人成了騙保的“幫兇”。此外，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)多發(fā)生于家庭內(nèi)部，傳統(tǒng)書面審核難以發(fā)現(xiàn)“演戲”行為，而個(gè)人支付比例低也使參保人缺乏警惕甚至愿意配合。

從“一次評(píng)估”到“多維核驗(yàn)”

日前，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加快建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），明確要求用三年左右的時(shí)間基本建立適應(yīng)我國(guó)基本國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

《意見》明確，按規(guī)定參保繳費(fèi)且失能狀態(tài)長(zhǎng)期持續(xù)（一般為6個(gè)月以上），經(jīng)申請(qǐng)通過評(píng)估認(rèn)定的失能人員，可按規(guī)定享受相關(guān)待遇。根據(jù)現(xiàn)行評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，失能分為輕度、中度、重度3個(gè)等級(jí)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度起步階段保障重度失能人員。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的用途有著嚴(yán)格限定：它主要用于報(bào)銷符合規(guī)定的長(zhǎng)期護(hù)理基本服務(wù)費(fèi)用，原則上不向失能人員直接發(fā)放現(xiàn)金補(bǔ)貼。這種“服務(wù)實(shí)報(bào)實(shí)銷”而非“直接發(fā)錢”的模式，目的正是專款專用，確保每一分基金都切實(shí)用在失能人員的照護(hù)上。

國(guó)家醫(yī)保局制定全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)護(hù)服務(wù)項(xiàng)目目錄，將重度失能人員迫切需求的36項(xiàng)服務(wù)納入長(zhǎng)護(hù)支付范圍，包括協(xié)助進(jìn)食、沐浴、口腔清潔等20項(xiàng)維持基本生活所必需的生活照護(hù)類，吸痰、導(dǎo)尿等16項(xiàng)基礎(chǔ)性的醫(yī)療護(hù)理類項(xiàng)目。

制度的“善意”需要嚴(yán)格的監(jiān)管來護(hù)航。對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)如何持續(xù)健康發(fā)展，王鵬提出了幾個(gè)關(guān)鍵方向：嚴(yán)密的行刑銜接——不僅是行政處罰，更需要像本案一樣通過刑事追責(zé)提高威懾力，設(shè)立行業(yè)黑名單準(zhǔn)入制度；科技賦能監(jiān)管——利用AI算法、人臉識(shí)別簽到等技術(shù)確保服務(wù)真實(shí)發(fā)生；引入險(xiǎn)企專業(yè)風(fēng)控——發(fā)揮其在精算和現(xiàn)場(chǎng)核查方面的優(yōu)勢(shì)，作為政府監(jiān)管的補(bǔ)充。

針對(duì)防范騙保的具體措施，王鵬認(rèn)為要構(gòu)建全方位監(jiān)管體系。強(qiáng)化評(píng)估獨(dú)立性，建立評(píng)估人員與服務(wù)機(jī)構(gòu)的隨機(jī)輪換與回避制度，嚴(yán)禁兩者存在任何形式的利益關(guān)聯(lián)。引入多維數(shù)據(jù)核驗(yàn)，在上述案件中，正是通過交通、就醫(yī)等大數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)“重度失能者旅游”這一關(guān)鍵破綻，應(yīng)常態(tài)化對(duì)比老人的醫(yī)保就醫(yī)記錄、活動(dòng)軌跡等行為數(shù)據(jù)。建立“飛檢”與投訴機(jī)制，對(duì)高等級(jí)失能人員進(jìn)行不定期、突擊式的上門復(fù)核，打破“一次評(píng)估定終身”的局限。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)被稱為社會(huì)保險(xiǎn)“第六險(xiǎn)”，承載著解決“一人失能、全家失衡”難題的期待。在業(yè)內(nèi)人士看來，上海這起案件的偵破，既是一次精準(zhǔn)打擊，也是一次警示。這起案件的偵破意味著僅有制度框架遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，從評(píng)估到服務(wù)的全鏈條監(jiān)管，從行政懲戒到刑事追責(zé)的閉環(huán)管理，缺一不可。否則，今天被教唆“故意不起床”的老人，明天就可能成為侵蝕整個(gè)制度根基的裂縫。

北京商報(bào)記者 胡永新