PCI術(shù)后3天死亡，醫(yī)方因“肝素用量偏大”等過錯(cuò)擔(dān)責(zé)40%：一份判決書里的致命細(xì)節(jié)丨醫(yī)眼看法

77歲患者術(shù)后突發(fā)腦出血，三天后死亡。法院認(rèn)定：醫(yī)方存在多項(xiàng)過錯(cuò)，承擔(dān)40%責(zé)任

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 奔走的急診老劉

冠脈介入術(shù)（PCI）在挽救心臟的同時(shí)，亦暗藏出血風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)“救命”的手術(shù)演變?yōu)椤皧Z命”的糾紛，如何在復(fù)雜的臨床決策中厘清醫(yī)療過錯(cuò)與不可抗并發(fā)癥的邊界？這不僅是司法裁判的難點(diǎn)，更是醫(yī)療機(jī)構(gòu)防范法律風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。

案件回顧

患者為77歲男性，2011年2月25日于當(dāng)?shù)啬橙仔难軐？漆t(yī)院行“冠脈造影＋支架植入術(shù)”，造影顯示右冠狀動(dòng)脈近段100%閉塞，術(shù)中植入支架兩枚。

2011年11月21日，患者因胸悶、心慌再次入院。

11月23日行冠脈造影，提示前降支中段50%狹窄，鈍緣支80%狹窄，右冠原支架通暢，遠(yuǎn)端自發(fā)夾層，狹窄70%，于回旋支第一鈍緣支置入支架一枚。術(shù)后患者出現(xiàn)飲水嗆咳，左側(cè)病理征弱陽(yáng)性，急查頭部CT提示腦出血，隨即轉(zhuǎn)外院進(jìn)一步救治。外院診斷為腦出血（右丘腦及基底節(jié)）、腦疝、冠脈支架術(shù)后。因病情嚴(yán)重，患者于2011年11月27日搶救無效死亡，死亡原因?yàn)椋耗X疝、腦出血、冠脈支架術(shù)后。

患方將醫(yī)方訴至法院，法院委托某司法鑒定中心對(duì)本案進(jìn)行鑒定。

司法鑒定意見

鑒定中心對(duì)醫(yī)方的醫(yī)療行為認(rèn)定如下：

1.死因認(rèn)定：患者符合冠心病血管支架植入術(shù)后并發(fā)腦出血死亡。腦出血為介入治療術(shù)后少見的手術(shù)并發(fā)癥，一旦發(fā)生，預(yù)后兇險(xiǎn)，死亡率高。

2.手術(shù)指征：患者術(shù)前有胸痛癥狀，冠脈造影顯示回旋支狹窄80％，手術(shù)適應(yīng)證具備。

3.醫(yī)療過錯(cuò)：

• 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足：患者存在高齡、高血壓及多種抗凝藥物使用等出血風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)方術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，與患方溝通欠充分，視為過錯(cuò)。

• 術(shù)前準(zhǔn)備違規(guī)：術(shù)前需禁食防止術(shù)中嘔吐、誤吸，醫(yī)方術(shù)前未禁食不符合常規(guī)，視為過錯(cuò)，但該過錯(cuò)與腦出血無關(guān)。

• 抗凝管理不當(dāng)：患者體重80kg，術(shù)中肝素使用75mg，劑量偏大，可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

• 術(shù)后處置不及時(shí)：術(shù)后患者出現(xiàn)異常，醫(yī)方處理不夠及時(shí)，視為過錯(cuò)，腦出血診斷明確后，積極轉(zhuǎn)院。

綜上，鑒定結(jié)論認(rèn)為：患者死亡系冠脈支架術(shù)后并發(fā)腦出血所致，屬難以完全規(guī)避的嚴(yán)重并發(fā)癥；醫(yī)方診療行為存在過錯(cuò)，該過錯(cuò)與患者死亡存在一定因果關(guān)系，建議醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任，責(zé)任參與度為C級(jí)（理論系數(shù)25%，責(zé)任程度20%-40%）。

醫(yī)患雙方爭(zhēng)議焦點(diǎn)

??患方：醫(yī)方多處失誤，應(yīng)承擔(dān)更高責(zé)任

患方認(rèn)可司法鑒定中心對(duì)于醫(yī)方醫(yī)療過錯(cuò)的意見，同時(shí)主張醫(yī)方存在其他重大過錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)50%及以上責(zé)任：

• 患者術(shù)中即出現(xiàn)腦出血，醫(yī)方未及時(shí)察覺，直至術(shù)后病情危急才進(jìn)行CT檢查，導(dǎo)致患者至外院時(shí)已發(fā)生腦疝。

• 家屬已告知患者晚餐進(jìn)食，醫(yī)生仍堅(jiān)持手術(shù)。由于術(shù)中需平臥，介入手術(shù)復(fù)雜、危險(xiǎn)，術(shù)中平臥會(huì)引起嘔吐，容易引起血壓升高，與腦出血具有間接因果關(guān)系。

• 患者術(shù)前持續(xù)服用波立維，會(huì)導(dǎo)致腦出血的高危發(fā)生，不應(yīng)認(rèn)定為符合常規(guī)。

• 腦出血后應(yīng)當(dāng)臥床，馬上進(jìn)行降血壓、顱壓等治療。醫(yī)方發(fā)現(xiàn)腦出血后，直接將患者用擔(dān)架送走，未采取任何搶救措施。

• 醫(yī)方作為三甲醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)有腦外科的基本配置，而不是一路顛簸去其他醫(yī)院，從而加重、延誤病情。因此患者認(rèn)為醫(yī)方積極轉(zhuǎn)院是錯(cuò)誤的。

• 對(duì)糖尿病患者使用葡萄糖，家屬提醒下才加入胰島素。

• 腦出血后醫(yī)生還讓護(hù)士給患者捶背。

• 手術(shù)誤操作造成遠(yuǎn)端自發(fā)夾層。

• 病歷中兩份心電圖出現(xiàn)其他年份，接患者出手術(shù)室時(shí)張冠李戴，給家屬的兩份出院通知書簽字人不同，對(duì)于是否安裝支架記載不同。

• 病歷中沒有術(shù)中血壓記錄。醫(yī)生口述患者術(shù)后血壓180/100mmHg，病歷記錄為180/80 mmHg。

患方認(rèn)為，上述過錯(cuò)若能避免，患者本可存活，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)完全責(zé)任，至少50%以上。

??醫(yī)方：非綜合醫(yī)院，已盡合理努力

對(duì)于患方提出的質(zhì)疑，醫(yī)方辯稱：

• 醫(yī)院非綜合醫(yī)院，無神經(jīng)內(nèi)科及外科，留院搶救反而違法。

• 腦出血死亡屬難以避免的并發(fā)癥，患方對(duì)臨床工作存在誤解。

• 冠脈支架手術(shù)不禁食在臨床上是允許的，法醫(yī)規(guī)范與臨床實(shí)踐存在差異。

• 波立維使用符合常規(guī)，鑒定意見已予認(rèn)可。

• 臨床決策常面臨兩難，醫(yī)方已權(quán)衡利弊。

• 患者出現(xiàn)可疑腦血管癥狀后，醫(yī)方在1小時(shí)內(nèi)完成檢查、診斷、轉(zhuǎn)院，不存在處理不及時(shí)。

??法院判決：醫(yī)方承擔(dān)40%責(zé)任，賠償17萬余元

法院審理認(rèn)為：

• 患者冠脈存在嚴(yán)重狹窄，具備支架植入術(shù)適應(yīng)證。

• 患者高齡、高血壓、使用多種抗凝藥物，手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)高。

• 醫(yī)方存在以下過錯(cuò)：

• 術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，溝通不充分；

• 術(shù)后異常處理不及時(shí)；

• 術(shù)中肝素用量偏大，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

上述過錯(cuò)與患者腦出血死亡之間存在因果關(guān)系。

但患者死亡原因中也包括自身病情嚴(yán)重、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等不可控因素。患者自身年齡、疾病及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)占主要原因，醫(yī)療過錯(cuò)占次要部分。

最終判決：醫(yī)方承擔(dān)40%侵權(quán)責(zé)任，賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)17.5萬余元。

PCI圍術(shù)期腦出血的常見醫(yī)療過錯(cuò)與責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)

司法實(shí)踐中，冠脈介入治療圍術(shù)期腦出血相關(guān)醫(yī)療損害糾紛頻發(fā)，除本案涉及的肝素過量、術(shù)前評(píng)估不足外，醫(yī)方還存在以下幾類高頻過錯(cuò)點(diǎn)，值得高度警惕：

1. 抗凝方案的“一刀切”與監(jiān)測(cè)缺失

臨床實(shí)踐中，常犯的錯(cuò)誤是忽視個(gè)體差異，僅憑經(jīng)驗(yàn)用藥而未根據(jù)患者體重、腎功能及凝血功能進(jìn)行精細(xì)化調(diào)整（如本案中肝素劑量過大）。此外，術(shù)后未能定期復(fù)查凝血功能（如ACT、APTT），導(dǎo)致未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗凝過度，是法院認(rèn)定過錯(cuò)的重要依據(jù)。

2. 術(shù)后癥狀識(shí)別延遲與誤診

PCI術(shù)后患者出現(xiàn)頭痛、惡心、精神萎靡等癥狀時(shí)，部分醫(yī)師易將其歸因于造影劑反應(yīng)、臥床不適或應(yīng)激性潰瘍，未及時(shí)完善神經(jīng)系統(tǒng)查體及頭顱 CT 檢查，未盡到與當(dāng)前醫(yī)療水平匹配的診療義務(wù)，是醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任的核心原因。

3. 多學(xué)科協(xié)作（MDT）機(jī)制的缺位

醫(yī)療機(jī)構(gòu)以非綜合醫(yī)院為由拒絕承擔(dān)并發(fā)癥救治責(zé)任，無法構(gòu)成免責(zé)事由。司法實(shí)踐明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)若不具備相關(guān)救治能力，應(yīng)術(shù)前充分告知患方，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，需第一時(shí)間啟動(dòng)轉(zhuǎn)診流程或邀請(qǐng)外院專家會(huì)診；應(yīng)急預(yù)案缺失、轉(zhuǎn)診延誤或交接不當(dāng)，均會(huì)加重醫(yī)方法律責(zé)任。

4. 知情同意義務(wù)的形式化

僅在《手術(shù)知情同意書》中籠統(tǒng)列出“出血”二字，而未針對(duì)高齡、高血壓等具體高危因素進(jìn)行個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)告知，一旦發(fā)生嚴(yán)重后果，法院往往認(rèn)定醫(yī)方侵犯了患者的知情權(quán)與選擇權(quán)，從而判定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

PCI術(shù)后腦出血的高危因素與防控策略

PCI圍手術(shù)期腦出血（ICH）是致死率極高的并發(fā)癥。數(shù)據(jù)顯示，發(fā)生顱內(nèi)出血的PCI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較未發(fā)生者增加23倍。老年患者由于血管淀粉樣變、長(zhǎng)期高血壓等因素，風(fēng)險(xiǎn)尤為突出。圍術(shù)期管理應(yīng)注意以下事項(xiàng)：

1.強(qiáng)化術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，筑牢診療基礎(chǔ)

臨床必須摒棄“重缺血、輕出血”的診療誤區(qū)，規(guī)范開展風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估：

• 規(guī)范評(píng)分：強(qiáng)制推行CRUSADE評(píng)分（用于評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)）與GRACE評(píng)分（用于評(píng)估缺血風(fēng)險(xiǎn)）。病歷中必須詳細(xì)記錄評(píng)分結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)分層，這是證明醫(yī)方已盡到審慎注意義務(wù)的關(guān)鍵證據(jù)。

• 精準(zhǔn)橋接：對(duì)于長(zhǎng)期服用抗凝藥的患者，需制定科學(xué)的藥物洗脫與橋接方案。

2.落實(shí)術(shù)后腦出血的應(yīng)急處置“五項(xiàng)原則”

一旦懷疑或確診腦出血，應(yīng)立即啟動(dòng)以下流程：

• 及時(shí)發(fā)現(xiàn)：術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)及生命體征。對(duì)不明原因的頭痛、嘔吐、血壓劇烈波動(dòng)保持高度警惕，一旦出現(xiàn)異常，立即行頭顱CT檢查。

• 及時(shí)停藥：立刻停用所有抗凝、抗血小板藥物（如肝素、低分子肝素、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑）。視出血量決定停用阿司匹林或雙抗（DAPT）。

• 及時(shí)會(huì)診：迅速請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科會(huì)診。評(píng)估是否需要外科干預(yù)（如血腫清除或去骨瓣減壓），切忌盲目保守治療。

• 及時(shí)對(duì)癥：嚴(yán)格控制血壓（通常維持在<140/90mmHg），使用甘露醇等脫水降顱壓，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及肺部感染。

• 及時(shí)重啟：止血與抗栓的平衡至關(guān)重要。若出血停止，應(yīng)在停藥5-7天后，根據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)酌情重啟抗血小板治療，切勿長(zhǎng)期盲目停藥導(dǎo)致支架內(nèi)血栓。

在高齡、高出血風(fēng)險(xiǎn)的PCI患者中，“止血”與“抗凝”是一場(chǎng)博弈。不僅要關(guān)注心臟缺血的改善，更要建立完善的出血風(fēng)險(xiǎn)防控體系。規(guī)范的術(shù)前評(píng)估、個(gè)體化的抗凝方案以及敏銳的并發(fā)癥識(shí)別能力，既是挽救患者生命的關(guān)鍵，也是在醫(yī)療糾紛中規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)的有力盾牌。

欄目顧問律師

北京覓理律師事務(wù)所 梁雨律師、馮炳揚(yáng)律師。

梁雨律師團(tuán)隊(duì)專注于民商事法律訴訟、公司企業(yè)法律顧問，業(yè)務(wù)領(lǐng)域涵蓋股權(quán)投資、醫(yī)療糾紛、知識(shí)產(chǎn)權(quán)等，其豐富的執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)切實(shí)維護(hù)了委托人的合法權(quán)益，為客戶提供了有效的法律服務(wù)。

馮炳揚(yáng)律師團(tuán)隊(duì)，深耕醫(yī)療糾紛、交通事故、工傷賠償?shù)热松頁(yè)p害類糾紛案件，積累了豐富的庭審實(shí)戰(zhàn)與談判經(jīng)驗(yàn)，用最務(wù)實(shí)的策略解決賠償難題，堅(jiān)持“專業(yè)、高效、負(fù)責(zé)”的理念，盡心盡責(zé)為當(dāng)事人實(shí)現(xiàn)合法權(quán)益最大化。

本文事件來自于：中國(guó)裁判文書網(wǎng)

責(zé)編｜Atai

封面圖來源｜視覺中國(guó)

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