醫保“五年行動”計劃落地，力爭定點醫藥機構檢查全覆蓋

21世紀經濟報道記者閆碩 韓利明

繼《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》（下稱《實施細則》）于今年4月1日施行后，醫保基金監管領域又一重磅制度安排落地。

5月13日，國家醫保局正式發布《醫療保障基金監督檢查五年行動計劃（2026年—2030年）》（下稱《五年行動計劃》），明確“十五五”期間將力爭完成全國定點醫藥機構現場檢查全覆蓋，基本建成全方位、多層次、立體化的醫保基金監管體系。

上海德禾翰通律師事務所律師張曉欣將此次行動計劃的出臺，比作醫保基金監督檢查從“游擊戰”向“陣地戰”的系統性升級。過去，醫保基金監管多以專項整治為主，哪里出了問題查哪里，雖有效果，但往往“按下葫蘆浮起瓢”。這次的五年行動計劃，開始升維布局如何“打陣地戰”。

“此次用五年時間逐步構建起可持續的監管體系，將轉向常態化監管、新科技賦能、標本兼治。”張曉欣向21世紀經濟報道記者說。

專項治理

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。近年來，國家醫保局持續保持打擊欺詐騙保的高壓態勢。

數據顯示，2025年全國醫保系統共追回醫保基金342億元，查實欺詐騙保機構1626家，移交司法機關1678家；聯合公安機關偵辦醫保案件3776起，抓獲犯罪嫌疑人10357名。其中，利用藥品追溯碼對倒賣“回流藥”開展全鏈條打擊，核查24萬余條疑點線索，聯合公安機關偵破695起案件，抓捕職業騙保人2576人。

高壓之下，醫保基金安全仍面臨深層挑戰。一方面，欺詐騙保方式呈現隱蔽化、專業化、復雜化特征，基金“跑冒滴漏”問題尚未徹底根治；另一方面，隨著參保覆蓋面擴大、待遇水平提升、支付方式改革推進，基金使用主體日益多元，資金流轉鏈條不斷延伸，風險防控難度進一步加大。

《實施細則》明確，醫療保障行政部門建立醫療保障基金智能監督管理制度，健全事前、事中、事后相結合，全流程、全領域、全鏈條的智能監管體系。

在此基礎上，國家醫保局推出《五年行動計劃》。在張曉欣看來，此次有五個亮點值得特別關注：一是史無前例的“七個全覆蓋”和“三年兩覆蓋”穿透式檢查；二是首次提出長護險專項飛行檢查，同時推動軍地聯合飛行檢查，填補監管空白；三是引入人工智能和大數據技術，打造“千里眼”“順風耳”；四是構建“事前—事中—事后”三道智能防線，梯次攔截協同機制可將違規行為消滅在萌芽狀態；五是建立完整的信用管理和激勵約束機制，推動各主體主動合規、自覺自律。

張曉欣進一步指出，此前醫保基金監督檢查的重心更多是事后查處，關注查實了多少問題、處罰了哪些人員、追回了多少資金、挽回了多少損失，但對根因分析和綜合治理關注不夠。此次行動計劃，主導構建“檢查—處置—整改—治理”的醫療合規完整閉環，并從法律體系、信用管理、教育引導等七個方面建立長效機制，真正做到“不敢騙、不能騙、不想騙”三位一體的醫保違規防控機制。

長效路徑

技術賦能與制度配套，是《五年行動計劃》落地的關鍵。此次行動計劃明確提出，不斷織密“不能騙”的天羅地網，要加強大數據監管模型研發應用，提升精準識別與監測預警能力。同時，完善全流程智能監管體系，創新探索人工智能等前沿技術和新場景監管應用，重點聚焦藥品追溯碼、人工智能賦能醫保監管等方面。

技術工具層面，藥品追溯碼已成為醫保基金監管的一把利器。2024年4月，國家醫保局啟動藥品追溯碼采集試點；截至2025年12月，國家醫保信息平臺已歸集追溯碼超1103.69億條，覆蓋全國31個省份，接入99%的定點醫藥機構和3538家藥耗生產流通企業。2026年1月1日起，全國所有醫藥機構已實現藥品追溯碼全量采集上傳。

與此同時，《五年行動計劃》提出，健全科學完備的法律制度體系，堅持“以上查下、交叉互查”“點線面結合”“異地就醫”監管、抽查復核和“回頭看”、為基層減負工作等五大機制，加強與財政、衛生健康等部門的聯動，用好舉報獎勵制度。

需要指出的是，從監管實踐來看，各地執法尺度差異客觀存在。張曉欣表示，這主要體現在違法違規行為的認定標準不一致、行政處罰幅度把握尺度不一致、執法資源和技術能力參差不齊。隨著《實施細則》《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》落地，統一標準工作持續推進，但仍需一定過程。

“在國家統一框架下，需加快推動各地制定符合本地實際的裁量基準，同時，加強執法人員培訓，確保統一標準能夠被一線執法人員準確理解和執行。此外，通過國家醫保信息平臺的統一應用、大數據模型的全國統一部署，逐步實現‘系統自動判定、統一尺度裁量’，減少人為因素導致的執法差異，繼續依托科技賦能實現標準統一。”張曉欣說。