【聚焦】10多家醫藥機構被曝違規！國家醫保局派檢查組嚴查湖南河南

據澎湃新聞報道，從國家醫保局了解到，針對湖南、河南等地藥店將化妝品、保健品和生活用品串換成藥品使用醫保卡結算的情況，國家醫保局已于4月22日派出檢查組前往兩省進行調查核實，陸續進駐湖南省懷化市、衡陽市、株洲市、邵陽市，以及河南省鄭州市相關藥店進行檢查。

截至目前，已完成全部涉事機構進駐。

豫湘兩省多家藥店被曝光串換藥品

據中國新聞網4月21日報道，記者在走訪湖南、河南等地30多家連鎖藥店的過程中，發現其中10多家存在違規套取醫保基金行為，涉及養天和大藥房、老百姓大藥房、老百姓懷仁藥房、益民大藥房等多家知名連鎖藥店。

4月24日下午，武陵源區召開定點零售藥店警示約談會

據報道，部分藥店將化妝品、保健品、日用品“串換”為醫保藥品結算，并通過借用親屬醫保碼、代刷醫保卡、偽造處方、跨日補單、異店結算等方式規避監管。一些門店店員甚至會根據系統額度“配單”“湊單”，把實際購買的洗面奶、防曬霜等商品，在醫保結算記錄中替換成“氣血康口服液”“阿膠黃芪口服液”等藥品。還有門店把非醫保商品消費掛靠到門診部名下完成醫保結算。報道還提到，一些門店為了掩蓋痕跡，會通過虛報損耗、調整庫存等方式“平賬”。

對此，湖南省醫保局辦公室工作人員日前向界面新聞表示，4月21日下午，湖南省醫保局已約談此次涉事的4家連鎖藥店總部主要負責人，并督促相關市州對涉事藥店（門店）開展現場檢查。根據目前針對媒體報道反映問題的初步核查，涉事4市共10家涉事藥店存在串換、代刷卡結算等違約違規問題，查實問題合計涉及支出職工醫保個人賬戶資金3267.14元。截至目前，暫未發現涉及醫保統籌基金，也暫未發現將個人賬戶資金套現為現金等情形。

另據上游新聞4月21日報道，記者發現，不法人員利用諧音文字代替關鍵詞規避平臺風控審核，公開招攬套現人員，建立了一條多層分工、跨區域流轉、藥店內外勾結，違規套取醫保個人賬戶資金，高價藥品非法回流的黑色鏈條。

報道稱，部分中介在閑魚、快手等平臺以“怡寶”“e保”等諧音暗語引流接單，再將持卡人信息分發給線下操盤人員。操盤人員提前串通藥店內部人員，掌握門店實時庫存，定向安排持卡人購買日達仙注射用胸腺法新、同溢堂益安寧丸等高價藥品，隨后，按固定比例現場返現，以及回收“回流藥”。報道還稱，部分藥企銷售人員、連鎖藥店店員也深度卷入其中。

對此，4月21日，鄭州市醫療保障局也發布情況通報稱，針對媒體反映的違規醫保套現問題，鄭州市醫療保障局高度重視，已會同相關部門組成聯合調查組進駐企業和藥店展開調查。一經查實，將依法依規嚴肅處理。

該省醫保局相關負責人表示，將啟動全省藥店專項治理工作，將藥店個人賬戶刷卡違規問題納入全省醫保基金管理突出問題整治“突擊戰”統一推進。4月22日上午，首批4支專項飛行檢查隊伍進駐涉事市州，實現涉事連鎖所有門店督導、重點風險門店現場檢查兩個全覆蓋。

2021年5月1日起施行的《醫療保障基金使用監督管理條例》要求，不得串換藥品，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。2026年4月1日施行的《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》也明確，定點醫藥機構將被依法處罰的行為其中包括：組織他人利用醫保騙保購買藥品、醫用耗材后非法收購、銷售；定點醫藥機構將非醫藥費用納入醫療保障基金結算；其他以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫療保障基金支出的行為等。

定點醫療機構違規使用醫保基金約談會在各地展開

4月7日，四川瀘州市醫保局召開定點醫療機構違法違規使用醫保基金集體約談會，針對住院率畸高、不規范住院等違法違規使用醫保基金問題，對定點醫療機構開展集中約談。

會議要求，要充分認清當前醫保基金監管的嚴峻現實，切實增強整治工作的緊迫感、責任感，從監管形勢看，嚴打重處的高壓態勢前所未有，從飛行檢查要求看，剛性規則不容討價還價，從法律后果看，違規違法的代價極其沉重；要深入剖析當前定點醫療機構存在的突出問題，切實增強自查自糾的主動性、自覺性，自查態度要“真”，自查范圍要“全”，自查整改要“實”；要堅決整治不規范住院行為，切實增強化解住院率畸高問題的精準性、長效性，堅決整治不規范住院行為，切實增強化解住院率畸高問題的精準性、長效性，加強督導核查，確保檢查穿透有力，嚴肅問題處置，形成有力震懾效應，完善長效機制，提升常態監管效能。

4月23日，江西大余縣對全縣定點醫藥機構開展了集體約談，通報了2025年全縣專項整治工作成效，結合典型違規案例開展警示提醒，要求各定點醫藥機構嚴守法律底線、堅決杜絕欺詐騙保行為。一要提高思想認識，深刻領會集體約談的警示提醒作用，堅決摒棄僥幸心理；二要聚焦自查重點，對照江西省定點醫藥機構違法違規使用醫保基金問題清單開展全面自查，確保排查不留死角、整改落到實處；三要強化內部管理，以此次培訓為契機，完善內部醫保管理制度，加強從業人員政策法規學習，推動機構管理從被動接受監管向主動規范發展轉變。

2026年，將是醫保基金監管的重要一年。

《關于做好2026年醫療保障基金監管工作的通知》明確，將持續進行藥品追溯碼異常線索篩查并階段性下發地方核查處置；與此同時，深化與公安、藥監等部門聯查聯辦機制，對涉嫌倒賣回流藥的職業開藥人、藥販子、藥品批發企業、醫藥機構、網絡售藥平臺等進行全鏈條穿透式打擊。

不同于高度依賴人力的傳統監管，近年來的醫保監管在人工智能技術、大數據的賦能下，針對典型違法違規行為、藥品耗材、診療項目、重點人群、病種、險種等，不斷豐富大數據監管模型。

比如，基于“一病一檔”建設，探索開發與DRG/DIP支付方式相適配的單病種及多病種監管模型，破解DRG/DIP支付方式下高編高套、分解住院、轉嫁費用等監管難點；

基于醫保影像云建設，探索“人工智能+影像識別”，精準發現植入類耗材異常、虛假檢查、重復檢查、虛構病情等違法違規行為；

基于多維數據采集，探索“人工智能+病例判讀”，對過度診療、虛假診療等問題的監管提供線索支持；

基于全國醫保政策，探索構建“人工智能+醫保規則”，通過人工智能自動生成監管規則、篩查疑點線索、精準發現問題等。

2026，醫保監管繼續發力。

信息來源：診鎖界

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