【渡過·醫生專欄】王駿：論強迫的心理治療和難治性強迫的可能病因

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強迫癥的心理治療，有人說：這個很容易，普通人一看就會，區區一個森田或正念療法即可解決，并且，舉出大量成功案例；也有人說：強迫癥是精神疾病的癌癥，太難了。

到底是怎么回事？本文展示兩個案例的常規治療過程，且詳解難治型強迫。

兩個成功的心理治療案例

從癥狀的形成過程角度看，適合做心理治療的群體只有這樣的人：當事人用儀式化的思維和行為去消耗焦慮情緒，當儀式化模式被長期反復加強后，當事人感覺被它所控制。

該群體的基本特點是容易焦慮，對未知不確定事件的恐慌程度高，相信必須完全控制自己的思想和環境，才能確保安全；每個人都會出現荒唐或犯罪的想法，但不會實施。該群體容易將想法等同于事實，產生較重的恐慌；以及敏感多疑、嚴謹刻板、追求完美、過度關注擔憂軀體的性格特點，等等。

從癥狀的嚴重程度，輕中度癥狀適合做心理治療；重度癥狀，比如連續強迫洗滌半天到一整天，直至體力耗盡暈倒；情感麻木，只有機械重復的強迫動作；幾乎完全喪失社交和生活自理能力，等等，必須先用藥。該群體的自知力和治療愿望都是缺乏的。

• 案例一：強迫行為

某年輕人，認為容易接觸到的外界設施，比如公交車的座位、公司的桌椅，上面的病菌，會通過皮膚接觸（皮膚上有各種看不見的微小傷口，以及容易被細菌進入的黏膜）進入身體，最后得病死亡。于是，上班搭公交車，進辦公室工位，都用酒精對座椅反復消毒；不在食堂用餐，打包帶走。

當事人的幼年時期家庭貧困，某家人因為傷口感染，沒有及時消毒就醫，發病身亡，給他留下了深刻的印象。之后，他對“消毒行為”產生執念，頻繁用酒精對所處環境進行消殺，才能安心。現在成年了，理智上覺得沒必要，但不做就難受，“得病死亡”的恐慌念頭就出現。

業內有個通用理論：焦慮是強迫的動力，通過緩解焦慮達到降低強迫癥狀。

常用的方式是：行為療法的放松技術，每天做數次深呼吸和肌肉放松、想象放松，緩解焦慮；做認知療法，去除產生焦慮的負面認知；認知行為療法的ERP（暴露與反應阻止）療法，實施脫敏；生活日常中練習森田和正念療法。

我給該患者制定的方案：ERP+放松技術+森田療法。

當事人學習了上述技術后，下定決心，不帶酒精上公交車。

一坐上椅子，強烈的恐慌感和得病死亡的念頭就出現了，身體極其難受。他立刻做深呼吸和肌肉放松，緩解了一陣子。一段時間后，更強烈的癥狀出現了，再做放松練習，感覺效果不好，干脆雙手牢牢抓住前方的椅子背，雙腳抵住椅子腿，渾身哆嗦，整個車廂的人吃驚的看著他。

大概15分鐘后，癥狀退了下去，渾身大汗的松手了。過了大概半個小時，癥狀再次出現，他再次重復剛才的做法，癥狀再次消退。

公交車圍著城市轉了一個大圈，個把小時后，全身汗水淋漓的下車，怎么摸公交車的椅子都沒感覺了，心情非常好，覺得強迫癥可以戰勝。第二天繼續訓練，三個月后，癥狀下降了一大半。

之后，當殘余癥狀（病毒入侵殺死自己的想法）出現的時候，采取森田的方式，任其在腦子里共存，來來去去，不去理睬，無所謂。一年半到兩年后，殘余癥狀幾乎消失得干干凈凈。

• 案例二：強迫思維

某大學生，腦子里經常跳出對無意義事件的思考：書本的厚度為什么是1.8厘米，不是2厘米；為什么1加1等于2。這種想法大量出現，他非常排斥，越排斥越頻繁出現，影響上課。大學心理老師教對方使用放松訓練+森田療法，有一定的改善，但力度不大，仍然影響上課。

強迫行為與具體場景密切關聯，實施暴露脫敏的效果較好，強迫思維則不一定。例如，讓該患者主動思考“為什么1加1等于2”，能產生厭惡和焦慮，但程度不重，脫敏效果不理想。就此，改變思路，從潛意識入手，查找事件原因且修復，消除早期積累的焦慮。

對于潛意識的溝通，常用的是精神分析和催眠。催眠的力度更大，速度更快，這里選擇催眠。

導入催眠狀態后，他進入了早期的記憶場景，自己在讀小學，家長嚴厲呵斥，罵他讀書粗心大意，讀不好書就去當乞丐，他非常害怕。之后，他開始對每個學習細節都窮思竭慮，儀式化思考，這可能是強迫思維的形成原因。在催眠中把這段記憶修復。之后他感受到，癥狀還會出現，強度下降了。于是繼續催眠，修復了多個類似的場景記憶后，感覺癥狀的強度下降了很多，森田和正念訓練能操作了。經過大半年的自我訓練，癥狀下降到可以完全忽略。

更加難纏的難治型強迫

有次心理從業者們討論抑郁癥與強迫癥的治療對比，結論：抑郁癥雖然復雜、風險高，但治愈率高；強迫癥的治愈率低，治療困難。難治的類型，主要有下列幾種：

• 已確診的部分強迫群體

這些患者的強迫癥狀不一定重，但治療起來困難，特點如下：

1.缺乏自知力

DSM-5的強迫障礙有兩個標注：伴有較差自知力和缺乏自知力/妄想信念。這類群體知道存在癥狀，但治也行，不治也行，沒有多少改變愿望。有的出現妄想狀況，貌似精神分裂，但仍然屬于強迫群體。精神障礙診斷規范2020也提到：患者的自知力因人而異，自知力在完整、不完整和完全喪失（出現妄想）之間呈現連續模型。

2. 缺乏毅力恒心

知道自己存在強迫癥狀，也存在改變愿望，但不能堅持每天的心理訓練，三天打魚兩天嗮網，癥狀難受就做一做練習，緩解了一些又懈怠了，導致長期癥狀反復。有的患者覺得還是吃藥省事，只要降低了癥狀強度，也就夠了。

3. 伴有人格障礙和神經發育障礙

患有強迫癥的同時，還存在一種或多種人格障礙；以及抽動障礙、注意缺陷多動障礙（ADHD）等神經發育障礙。

• 雙相障礙共病強迫

強迫和雙相是兩種相互獨立的病，但強迫也可以是雙相的癥狀表現之一。

有的雙相患者的早期躁相不明顯，主要呈現的是抑郁或強迫，導致容易誤診。簡單的區別是：

雙相的強迫原因主要是生物病理，并非心理壓力；雙相的強迫癥狀的嚴重程度與情緒波動（尤其抑相）緊密相關，在郁期和間歇平靜期，強迫加重，患者感到更痛苦、更難以控制，在（輕）躁期，強迫減輕、消失。

與之相對，典型強迫癥的發展緩慢且穩定，雖然癥狀會隨著壓力而加重，但不會在短期內呈現非常大的起伏。

一部分強迫共病抑郁的患者，抑郁是在強迫的基礎上發展出來的：由于強迫癥狀長期沒治愈，產生較大的心理壓力，絕望抑郁。

一部分雙相患者在青春期開始出現情緒波動，每天需要花大量時間精力去處理自己的情緒，再去面對生活學業。那么，最好的應對是讓生活簡單規律。東西放固定位置，前后次序一樣，這是強迫狀態的開始。隨著生活越來越復雜，情緒波動增加，強迫狀況越嚴重，甚至規定家人也要跟他做一樣的動作，逐漸儀式化。但和單純的強迫癥不一樣，內容可能換來換去，今天是擺鞋子，再過一段時間是整桌子，等等。

• 精神分裂的早期

一部分精神分裂患者的早期，先出現強迫癥狀。剛開始，患者知道自己的想法荒謬，行為沒必要，但難以控制，感到痛苦煩惱。隨著癥狀的發展，自知力逐步下降，認為強迫思維行為都是正常的，不再痛苦。但由于實施強迫行為的過程中會大量消耗時間，耽誤其它生活事件，因此而感到煩惱。于是出現這么個場景：當事人在強迫行為和生活事件的選擇上，徘徊猶豫，晃來晃去。再往后，精神分裂癥狀逐步呈現。

這些群體和家屬，第一選擇是心理機構，不去精神科。因為在網上一搜，這是典型的強迫癥，可以用心理治愈。該群體的癥狀剛出現的時候，觀察對方的眼神、表情、身體姿態、頭發服飾，都與普通人沒什么區別，沒有分裂患者的思維呆滯、情感沉悶、興奮或胡言亂語；語言溝通、情感表達也很正常，生活也沒有較大的變化。

由于癥狀不會隨著心理治療而下降，或是下降一段時間后更嚴重，包括出現其它癥狀，心理從業者只會感覺很奇怪：怎么一切技術都無效，導師們沒說過這些情況啊，患者為什么不按照我學習的技術來生病（或者痊愈）？

有個高中生，一開始覺得家里和學校的水龍頭臟，馬桶臟，每次使用的前都反復洗滌，用掉大量洗滌劑和衛生紙。自己也不想這么做，很苦惱。于是家長求助心理機構，開始做心理干預；干預期間，又覺得小區垃圾桶的氣味會隨風飄到樓上，污染碗筷，不肯在家里吃飯，但又可以在外面餐館吃，理由是沒看見垃圾桶；再往后，晚上睡覺開始做血腥的噩夢，夢見自己和別人被各種屠殺。夢境開始越來越真實，白天也出現了，且認為這些是真的，學校也不去了，覺得同學要殺自己。

從去心理機構治療強迫癥開始，到現階段，歷時三個月，越來越嚴重，心理機構也不知所措。家長實在沒轍，把孩子送往精神醫院，診斷為精神分裂且用藥后，逐步恢復。

把早期精分患者從強迫群體區分出來，可參考如下幾點：

1.精神分裂家族史；

2.隨著癥狀的發展，強迫思維變得更荒謬離奇，出現精神分裂的被害妄想，以及其它陽性和陰性的分裂癥狀；

3.強迫癥狀的發展緩慢，精神分裂的癥狀發展快，可能在幾周內就從輕度強迫發展到重度強迫，繼而出現分裂癥狀。但是，一部分案例會在某個階段停留較長時間，一直處于強迫和精神分裂的邊緣狀態。

4. 不能僅通過自知力來判斷，嚴重強迫患者的自知力較差或幾乎完全喪失，以及少部分群體出現幻覺妄想；有的早期精神分裂患者存在較強的自知力，且社會功能相對正常。

5. 作為強迫癥進行心理和藥物治療，無效，且癥狀越來越嚴重。改用精神分裂的藥物后，癥狀下降，自知力恢復。

• 總結

強迫癥的心理治療效果，一部分較重癥狀的患者，自學了認知行為、森田或正念等技術，自我練習幾年，痊愈了；許多輕中度癥狀的患者，自知力低，缺乏恒心毅力，不能長期堅持心理訓練，導致療效很差。

一部分強迫患者實際上是雙相或精神分裂，只是早期以強迫狀態表現出來；重度癥狀和難治型群體，不僅需要用藥，更需要神經調控技術：重復經顱磁刺激、改良電休克等，不是單一的心理治療能解決的。

所謂“強迫癥是精神癌癥”，也許是早期的醫療從業者遇到了上述群體，識別能力不足，才發出的感嘆。

致謝：

北師大心理學博士教授、國內著名認知行為療法專家郭召良

廣州市南方醫科大學珠江醫院心理科主治醫師胡俊武

天津市安定醫院心境障礙科主任張勇

參考文獻：

1. 中國精神障礙診療規范（2020年版）

2. 美國精神障礙診斷標準DSM-5

3. 黃煒,王靜.強迫癥自我心理治療以及對暴露療法的思考[J].精神醫學雜志, 2017, 30(6):478-480.

4. 于魯璐,王學義 雙相障礙與強迫癥共病的研究進展 [J].中華精神科雜志,2019,52(6): 415-419.

5.覃電澤,周芳珍. 伴強迫癥狀精神分裂癥的研究進展[J]. 內科,2019, 14(4):499-450.

6. 陸汝斌 被誤診的強迫癥：為什么雙相癥常有強迫癥狀

作者簡介：

王駿，國家衛健委注冊認證心理治療師

香港催眠師協會專家委員會委員、高級顧問

發表北大核心期刊抑郁癥醫學論文

專長抑郁癥、焦慮癥、強迫癥、失眠、心理創傷心理治療，青少年厭學休學心理輔導等

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