美國關(guān)稅大棒砸向全世界，盟友全驚了，沒想到特朗普來真的

美國約翰·F·肯尼迪1961年提出，要把人送上月球。人們常把這件事視為遠(yuǎn)見和鼓舞人心的勝利，但當(dāng)時(shí)的現(xiàn)實(shí)其實(shí)更緊迫，也更關(guān)乎國家處境。美國正與蘇聯(lián)陷于冷戰(zhàn)，對(duì)技術(shù)優(yōu)勢(shì)旁落的擔(dān)憂，使這項(xiàng)任務(wù)幾乎無可回避。

如今的太空競(jìng)賽由另一種力量驅(qū)動(dòng)。各國政府和私營(yíng)企業(yè)投入數(shù)十億美元，希望搶占經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)，包括建設(shè)新的衛(wèi)星基礎(chǔ)設(shè)施、開辟下一代計(jì)算前沿，以及開采稀土礦產(chǎn)。“登月計(jì)劃”之所以發(fā)生，往往不只是因?yàn)樗皯?yīng)該做”。它通常由兩種力量推動(dòng)：恐懼，或金錢激勵(lì)。如果美國想解決醫(yī)療可負(fù)擔(dān)性危機(jī)，就必須有其中一種力量推動(dòng)真正的變革。因?yàn)橐s小醫(yī)療費(fèi)用與美國人支付能力之間的鴻溝，所需的力度不亞于一場(chǎng)“登月計(jì)劃”。

美國醫(yī)療可負(fù)擔(dān)性危機(jī)的規(guī)模，怎么強(qiáng)調(diào)都不為過。美國如今每年醫(yī)療支出已超過5．6萬億美元，約占國內(nèi)生產(chǎn)總值的19％。按人均計(jì)算，每年超過15000美元，幾乎是其他發(fā)達(dá)國家的兩倍。

對(duì)雇主和雇員來說，這種沖擊同樣明顯。家庭醫(yī)保的平均年度保費(fèi)如今已接近27000美元，員工每年自掏腰包的支出接近7000美元。面對(duì)每年7％至9％的成本上漲，雇主不得不在工資、福利和招聘之間作出取舍。

過去十年，控制醫(yī)療成本的努力主要集中在漸進(jìn)式調(diào)整。保險(xiǎn)公司擴(kuò)大了事前授權(quán)和理賠管理的使用，以限制醫(yī)療支出；雇主通過高免賠額醫(yī)保計(jì)劃，把更多成本轉(zhuǎn)嫁給員工；政策制定者和醫(yī)療系統(tǒng)則加大了對(duì)基層醫(yī)療和照護(hù)協(xié)調(diào)的投入。這些做法各自觸及了問題的一部分，但都沒有觸及根源：醫(yī)療究竟是如何付費(fèi)的。

美國醫(yī)療體系的底層經(jīng)濟(jì)邏輯，主要由兩種支付模式支撐：按服務(wù)收費(fèi)，獎(jiǎng)勵(lì)的是服務(wù)量；按價(jià)值付費(fèi)，承諾獎(jiǎng)勵(lì)的是治療結(jié)果。這兩種模式都沒有按預(yù)期發(fā)揮作用。并不是政策專家不知道該怎么把它們做好，而是無論修正哪一種，都需要足以稱得上“登月計(jì)劃”的系統(tǒng)性變革。

對(duì)大多數(shù)有工作的美國人來說，按服務(wù)收費(fèi)是其醫(yī)保計(jì)劃背后的經(jīng)濟(jì)引擎。超過90％的商業(yè)保險(xiǎn)理賠，都是按這一模式支付的。

在按服務(wù)收費(fèi)模式下，醫(yī)生、醫(yī)院和其他服務(wù)提供方會(huì)按每一項(xiàng)具體服務(wù)獲得報(bào)酬：每一次門診、每一次檢查、每一項(xiàng)操作、每一張?zhí)幏剑紩?huì)單獨(dú)計(jì)費(fèi)。提供的醫(yī)療服務(wù)越多，收入就越高。

這種方式在大多數(shù)行業(yè)行得通，但在醫(yī)療領(lǐng)域并不適用。患者很少能決定自己會(huì)接受多少醫(yī)療服務(wù)，也很少知道這些服務(wù)究竟要花多少錢。這些決定主要由臨床醫(yī)生和醫(yī)院系統(tǒng)作出，而價(jià)格又缺乏清晰透明。

財(cái)務(wù)激勵(lì)本身也存在扭曲。看同一個(gè)病人兩次而不是一次，收入就會(huì)翻倍；復(fù)雜手術(shù)的報(bào)酬，往往遠(yuǎn)高于那些更簡(jiǎn)單、但同樣有效的替代方案。

正如查理·芒格所說：“給我看激勵(lì)機(jī)制，我就告訴你結(jié)果。”在醫(yī)療體系中，這套激勵(lì)機(jī)制持續(xù)獎(jiǎng)勵(lì)的是“做得更多”，而不是“做得更好”。

要抵消這種適得其反的財(cái)務(wù)激勵(lì)，辦法只有兩種：一是確保市場(chǎng)存在充分競(jìng)爭(zhēng)，二是實(shí)施嚴(yán)格的價(jià)格管制。

但過去二十年，醫(yī)療行業(yè)的大量環(huán)節(jié)不斷整合，醫(yī)院、醫(yī)生集團(tuán)和藥品采購領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)都在減弱。在許多大都市地區(qū)，一兩家醫(yī)療系統(tǒng)就主導(dǎo)了住院市場(chǎng)，因此它們既能維持低效服務(wù)，也能收取高價(jià)。

制藥企業(yè)借助專利保護(hù)以及政府議價(jià)限制，以極高價(jià)格推出新藥。如今，新藥年標(biāo)價(jià)的中位數(shù)已超過37萬美元，而美國患者為同樣藥物支付的價(jià)格，通常是其他同類國家患者的兩倍以上。

國會(huì)雖然有權(quán)設(shè)定價(jià)格上限，司法部也有權(quán)挑戰(zhàn)壟斷，但長(zhǎng)期以來，這類行動(dòng)的政治風(fēng)險(xiǎn)一直高于無所作為的代價(jià)。只有當(dāng)“不作為”在政治上變得比改革更危險(xiǎn)時(shí)，這種權(quán)衡才會(huì)改變——也就是當(dāng)選民的憤怒真正反映到選票上，讓民選官員失去職位。

在那之前，民選官員更擔(dān)心失去行業(yè)捐款，而不是降低醫(yī)療成本。按價(jià)值付費(fèi)原本是為了解決按服務(wù)收費(fèi)最明顯的缺陷：它獎(jiǎng)勵(lì)的是服務(wù)量增加，而不是臨床結(jié)果改善。從理念上看，這個(gè)模式很簡(jiǎn)單，就是讓醫(yī)生和醫(yī)院因?yàn)樽尰颊弑３纸】刀@得報(bào)酬，而不是因?yàn)樽隽烁囗?xiàng)目而獲利。

在最成熟的形式中，這種模式依賴“總額預(yù)付制”：向一組服務(wù)提供者支付一筆固定費(fèi)用，由其負(fù)責(zé)管理特定人群的醫(yī)療照護(hù)。如果運(yùn)作得當(dāng)，它本應(yīng)減少可預(yù)防住院，改善慢性病控制，并在長(zhǎng)期內(nèi)降低總成本。對(duì)雇主來說，員工更健康，意味著缺勤更少，保費(fèi)上漲也會(huì)放緩。

但在現(xiàn)實(shí)中，這些結(jié)果并沒有實(shí)現(xiàn)。原因在于，“價(jià)值醫(yī)療”這個(gè)標(biāo)簽往往與實(shí)際產(chǎn)品并不相符。幾乎在所有情況下，拿到總額預(yù)付資金的是保險(xiǎn)公司，而不是服務(wù)提供方。保險(xiǎn)公司并不會(huì)把這筆錢直接轉(zhuǎn)給醫(yī)生和醫(yī)院，而是繼續(xù)按服務(wù)收費(fèi)模式向他們支付報(bào)酬。

即便醫(yī)保計(jì)劃會(huì)為更好的結(jié)果提供激勵(lì)，這部分支付金額通常也遠(yuǎn)小于服務(wù)提供方通過增加住院人數(shù)或?qū)嵤└鄰?fù)雜操作所能獲得的收入。

研究顯示，只有當(dāng)臨床醫(yī)生相當(dāng)大比例的收入——一項(xiàng)研究給出的數(shù)字是63％——來自完全總額預(yù)付時(shí)，他們才會(huì)真正改變提供醫(yī)療服務(wù)的方式。低于這一門檻，按服務(wù)收費(fèi)帶來的財(cái)務(wù)牽引力，仍然強(qiáng)于減少服務(wù)量或投資預(yù)防的激勵(lì)。

要以更低成本實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量的結(jié)果，醫(yī)生必須組織成足夠大的團(tuán)隊(duì)，能夠管理完整的照護(hù)鏈條，并實(shí)施運(yùn)營(yíng)改進(jìn)，以最大限度提高患者安全、減少重復(fù)環(huán)節(jié)。

要建立這種能力，需要領(lǐng)導(dǎo)力、資本，以及對(duì)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)設(shè)施的投入。現(xiàn)實(shí)中，這種級(jí)別的投資，很可能只能來自保險(xiǎn)公司，或愿意為新型醫(yī)療模式提供資金并推動(dòng)其擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)投資支持企業(yè)。

而這種轉(zhuǎn)變，只有在財(cái)務(wù)機(jī)會(huì)大到無法忽視時(shí)才會(huì)發(fā)生。不斷上漲的醫(yī)療成本，以及醫(yī)保計(jì)劃費(fèi)率面臨的下行壓力，已經(jīng)在創(chuàng)造這樣的條件，但還不足以推動(dòng)整個(gè)系統(tǒng)發(fā)生變化。醫(yī)療領(lǐng)域的“登月計(jì)劃”，和真正的太空遠(yuǎn)航一樣，都會(huì)伴隨顯著風(fēng)險(xiǎn)。

一種可能是，變化將由恐懼推動(dòng)：當(dāng)越來越多選民再也負(fù)擔(dān)不起家庭醫(yī)療開支，并開始讓那些未能通過降低醫(yī)療成本法案的在任者下臺(tái)。其導(dǎo)火索很可能是一場(chǎng)經(jīng)濟(jì)衰退。屆時(shí)，雇主為了削減成本，可能不得不縮減甚至取消醫(yī)療福利，而美國有1．6億人依賴雇主提供的醫(yī)保。

另一種可能是，重大變化將由回報(bào)驅(qū)動(dòng)：當(dāng)總額預(yù)付制變得比按服務(wù)收費(fèi)更賺錢。美國疾病控制與預(yù)防中心的數(shù)據(jù)顯示，如果慢性病得到有效控制，多達(dá)一半的心臟病發(fā)作、中風(fēng)和腎衰竭都可以避免。這將帶來近1萬億美元的節(jié)省，既能提高保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)，也能大幅降低參保人的成本。“登月計(jì)劃”不會(huì)僅僅因?yàn)樗斜匾踔敛粫?huì)僅僅因?yàn)樗钦_的事，就自然發(fā)生。它之所以發(fā)生，是因?yàn)槔﹃P(guān)系變了：當(dāng)對(duì)損失的恐懼，或?qū)?jīng)濟(jì)收益的期待，超過了人們對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的顧慮。醫(yī)療領(lǐng)域還沒有走到那一步，但醫(yī)療越來越難以負(fù)擔(dān)的危機(jī)，正把美國推向一個(gè)前所未有的臨界點(diǎn)。